霍邱县人民政府办公室关于印发霍邱县实行“医防融合”加强两慢病规范管理工作实施方案的通知

各乡镇人民政府，开发区管委，县政府有关部门、有关直属机构：

经县政府同意，现将《霍邱县实行“医防融合”加强两慢病规范管理工作实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

2022年8月29日

霍邱县实行“医防融合”加强两慢病规范管理工作实施方案

根据安徽省卫健委《关于开展县域医防融合试点的指导意见》、省医保局、省卫健委《关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案的通知》精神，为进一步提升基本公共卫生服务效果，建立“医防融合”两慢病管理服务机制，扎实推进紧密型县域医共体整合型服务体系建设，结合我县工作实际，特制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的卫生健康工作宗旨，贯彻落实预防为主的卫生健康工作方针，紧紧围绕健康中国发展战略，强化以基层为重点、防治结合的工作理念，以“两慢病”全周期健康管理为突破口，依托紧密型县域医共体，建立以医共体牵头医院为健康管理主体和临床诊疗技术支持，以疾控中心为健康管理技术支撑，以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带，以村卫生室和社区卫生服务站为基础网底的三级协同、医防融合的一体化两慢病健康管理体系，为全县群众提供全方位、全周期、精细化、特色化的两慢病健康管理服务。

二、工作目标

以紧密型县域医共体为依托，利用信息化技术手段，在县乡两级人民政府的统一领导下，初步建立起县、乡、村三级医疗卫生机构“上下协同、共同参与，分类管理、分级负责”的健康服务体系，初步形成县域内“整合型、系统性、同质化”的规范管理和健康服务模式。对高血压、2型糖尿病患者进行“分级、分标”联动管理，完善门诊两慢病用药保障机制，提高高血压、2型糖尿病的规范管理率和控制率，降低并发症发生率和病死率，降低二级及以上医院门诊就诊占比。

（一）建立县乡村三级协同的两慢病管理一体化服务体系，实现县域内常住人口两慢病管理全覆盖。

（二）高血压、2型糖尿病患者的规范管理率≥70%；高血压、2型糖尿病患者的血压、血糖控制率≥55%；高血压、2型糖尿病患者年度内在乡村医疗卫生机构就诊率≥70%。

（三）探索建立与医防融合两慢病规范管理模式相适应的保障、激励和技术支撑机制。

三、工作内容

（一）构建两慢病管理协同服务体系。县乡分别成立两慢病管理工作领导组，组织发动常住人口积极主动参与配合两慢病管理工作。在县医共体牵头医院建立两慢病管理中心，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心建立两慢病管理站，在村卫生室和社区卫生服务站建立两慢病管理室，在县疾控中心建立两慢病管理技术指导中心，构建三级协同的一体化两慢病规范化管理服务体系，承担全县范围的医防融合两慢病规范管理实施、技术指导和质量控制等工作。

（二）加强两慢病管理中心服务功能。组建县医共体牵头医院两慢病管理中心、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）两慢病管理站和村卫生室（社区卫生服务站）两慢病管理室专业医师、护士、公卫医生、检验人员等共同参与的“1+1+1+N”模式“两慢病管理团队”，多层级协同为高血压和2型糖尿病患者提供包括健康状况咨询、生活方式干预、治疗方案制定、日常用药指导、住院医疗服务和后续康复等在内的“全流程、闭环式”两慢病健康服务。支持和引导县医共体牵头医院两慢病管理中心专业医师定期到基层卫生机构开设专家门诊，为两慢病患者提供更专业更精细的医疗服务。

（三）完善两慢病健康服务协作机制。对两慢病患者实行“联合签约，全程服务”，与当地基层卫生机构进行两慢病管理签约的患者，经规范转诊，县医共体牵头医院要为其提供接诊、检查、住院等方面的优惠便利和绿色通道。在标准质控条件下，推动基层卫生机构与上级医院检查、检验结果互认，建立高血压、2型糖尿病并发症急诊救治绿色通道和双向转诊机制。

（四）推进两慢病管理信息系统建设。依托县级基本公共卫生服务信息管理信息系统和安徽省医疗保障信息平台，研发建立全流程一体化两慢病规范管理信息系统模块，强化两慢病筛查、标识管理、日常随访、异常情况处置等功能。加快推进基本公卫信息管理系统与基层医疗卫生机构HIS、LIS系统以及远程会诊、远程心电平台的对接和数据互通，确保能实时掌握患者健康检查数据，及时开展远程诊断和健康评估。同步推进县级医院门诊诊疗、住院管理平台与基本公卫信息管理系统的对接，加快两慢病患者居民电子健康档案的开放和使用，档案及时更新县域内诊断、用药、治疗等医疗信息，实时掌握患者病情变化、治疗过程及效果，以评估患者健康状况，制定针对性的后续健康服务方案。对于个人基本信息、诊疗信息和健康信息要按国家相应法律法规做好信息安全管理工作。

（五）全面开展两慢病高危人群筛查。以基本公共卫生服务项目为基础，由“医防融合”两慢病规范管理领导组办公室牵头组织，制定全县统一、规范的高血压和2型糖尿病筛查及分级分标管理实施方案，由基层卫生机构对辖区内35岁及以上居民和高危因素对象进行全面筛查，对筛查出的高血压和2型糖尿病患者信息规范录入到县级基本公共卫生服务管理平台，并在经县乡医疗卫生机构评估后，按分级分类分标的原则提供后续精准健康服务，做到“早发现、早管理、早干预”。

（六）强化两病患者日常门诊用药保障。建立两慢病患者日常门诊用药保障机制，优先选用集中带量采购中标药品和国家基本药物，由医共体牵头医院统一采购、供应和配送，确保基层用药配得齐、开得出。对两慢病患者日常门诊用药超出医保年度报销上限部分，可同时享受城乡居民普通门诊待遇结算。

（七）丰富“互联网+”两慢病服务手段。县级医共体牵头医院两慢病管理中心应充分发挥互联网优势，通过远程会诊、远程教学、远程培训、人工智能技术辅助等方式指导基层医疗卫生机构规范开展两慢病管理和相关医疗服务，提高两慢病健康服务整体效率，并对高血压、2型糖尿病发病情况和干预效果进行监测和评估，指导完善干预措施。两慢病服务团队和家庭医生团队应依托信息化手段为两慢病患者提供在线签约、预约、咨询、随访、报告查询、延伸处方等服务，改善居民服务感受度。

（八）开展群众慢病健康素养宣传活动。基层医疗卫生机构在上级两慢病管理中心和县疾控中心的指导下，利用网络、微信、视频、手册、折页、专栏等多种形式开展健康知识宣传活动，提升居民健康素养。家庭医生团队定期进村（社区）提供健康义诊和健康咨询等服务，邀请上级两慢病管理中心专家定期举办两慢病防治专题讲座，对两慢病患者讲解日常保健知识，对居民普及健康生活方式。树立居民“自己是健康第一责任人”理念，组织和指导两慢病患者建立“自我健康管理小组”，积极开展自我管理。

四、工作步骤

（一）准备阶段（8月20日-9月5日）。成立霍邱县“医防融合”两慢病规范管理工作领导小组，下设办公室，确定专人负责。制定两慢病规范管理项目实施方案及配套的两慢病筛查、分类分标管理和绩效考核方案。

（二）启动阶段（9月6日-9月21日）。两慢病规范管理领导组办公室组织召开全县两慢病规范管理启动会，对工作安排部署。各有关部门单位、各乡镇（开发区）做好项目启动衔接工作，建立联动工作机制，做好项目启动前的准备工作。

（三）实施阶段（9月22日-11月30日）。各乡镇（开发区）组织发动好本辖区内适龄居民，积极配合乡村医疗卫生机构分地区、分时段做好两慢病筛查、评估、分类分标管理和信息录入等工作。县医共体牵头医院两慢病管理中心、县疾控中心两慢病管理技术指导中心做好诊疗和管理的技术指导工作。同时，两慢病管理中心要指导做好安徽省医疗保障信息平台录入、合理用药和治疗等工作。

（四）巩固阶段（12月1日-12月31日）。两慢病规范管理领导组办公室适时组织对各乡镇（开发区)、各部门单位项目实施情况开展督查指导，针对发现问题立行反馈并落实整改。通过督查不断完善项目工作实施方案和工作机制，不断巩固提升两慢病规范管理项目实施成效。

（五）总结阶段（2023年1月份）。两慢病规范管理领导组办公室组织对各乡镇（开发区）、各部门单位开展年度项目实施绩效评价工作，将项目实施情况纳入政府年度目标责任考核内容。适时组织召开年度总结会议，梳理项目实施问题并讨论解决，整理项目实施先进经验并加以推广，为下一年度项目实施奠定坚实基础。

（六）常态阶段（2023年2月份起）。在2022年度两慢病规范管理工作总结评估的基础上，逐步探索出成熟的两慢病规范管理工作经验，建立长效运行管理工作机制，2023年起逐步转为常态化实施工作。

五、责任分工

各乡镇（开发区）政府（管委）负责本辖区内两慢病规范管理的宣传发动、组织协调和督查监管工作。

县医保局负责两慢病规范管理项目医保政策的支持，包括门诊用药和报销等方面的优惠政策的保障。

县财政局负责两慢病规范管理项目资金保障和监管工作。

县卫健委（两慢病规范管理领导组办公室）负责两慢病规范管理工作的组织管理,牵头组织制定项目实施指导性文件，协调县、乡、村三级医疗卫生机构开展工作。做好全县两慢病管理信息平台建设和管理。适时组织培训、督查和考核工作。协调做好医药、医保保障等工作。

县医共体牵头医院（两慢病管理中心）负责两慢病规范管理的技术支持，在两慢病规范管理领导组办公室的指导下，统一制定两慢病筛查方案和两慢病分类分标管理技术指导方案，组织和指导基层开展两慢病患者筛查和分标管理工作；为基层医疗卫生机构提供两慢病相关防治知识和诊疗技术培训；协助基层医疗卫生机构为两慢病患者提供规范服务，制定健康和医疗干预方案，评估干预效果并及时进行调整；经转诊对需要进一步诊断和调整治疗方案、疾病急性加剧期或超出基层医疗卫生机构服务能力的两慢病患者提供门诊和住院服务；适时为两慢病患者开展远程会诊、定期专家坐诊等服务；及时录入上传本机构两慢病患者就诊相关数据信息至居民电子健康档案，做好本机构两慢病患者安徽省医疗保障信息平台录入工作。

县疾控中心（两慢病管理技术指导中心）负责两慢病管理技术指导，适时组织开展两慢病防治和管理专业技术培训，不定期开展两慢病患者管理服务日常督导、监测和绩效评估工作，指导基层医疗卫生机构开展慢病防治健康教育宣传工作，协助做好两慢病患者规范管理信息平台研发建设工作。

乡镇卫生院/社区卫生服务中心（两慢病管理站）指导村卫生室（社区卫生服务站）开展两慢病患者筛查和信息录入工作，为两慢病患者开展分标评估和信息管理工作，开展健康评估及康复管理；实施健康和医疗干预方案；定期为两慢病患者提供健康随访，评估干预效果，并在上级两慢病管理中心的指导下及时进行调整；为两慢病患者提供能力范围内的门诊、住院和基础用药服务；接收上级医院下转的进入维持期或康复期的慢病或并发症患者；对两慢病高危人群开展针对性的健康宣教和健康行为干预；指导和协助村卫生室（社区卫生服务站）开展两慢病患者自我健康管理。

村卫生室/社区卫生服务站（两慢病管理室）开展两慢病筛查和两慢病患者个人信息收集以及录入工作；协助实施两慢病高危人群健康宣教和健康行为干预；协助实施两慢病患者健康和医疗干预方案、健康随访、康复管理、干预效果评估和方案调整等工作; 开展两慢病患者自我健康管理。

六、工作要求

（一）加强组织领导。成立霍邱县“医防融合”两慢病规范管

理项目工作领导小组，领导小组下设办公室，设在县卫健委。各乡镇（开发区）、各有关单位要成立相应的领导组织，要高度重视“医防融合”两慢病规范管理工作，将其作为公共卫生服务补短板的重要内容，作为做实紧密型医共体推进整合型服务体系建设的着力点，积极协调有关部门，强化县域医疗服务资源统筹和信息化建设，针对关键环节加大政策倾斜和探索创新力度，严格落实责任分工要求，将工作抓小抓细抓实，逐步探索出成熟的两慢病健康服务模式。

（二）加大培训指导。依托各医共体牵头医院两慢病管理中心和县疾控中心技术支持，依据国家基本公共卫生服务项目“两慢病”健康管理规范、《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》要求，通过全-专科联合门诊、上挂、带教、线下集中培训和线上培训等方式加强基层医护人员“两慢病”规范诊疗、健康管理的培训和指导，着重提升基层服务能力，使“两慢病”患者在基层享受规范的诊疗和健康管理。

（三）强化监测评估。县卫健委要建立监测指标体系和绩效评价机制，注重量质并重、过程监管，综合利用两慢病信息平台数据、电子病例数据和绩效考核结果，对医防融合两慢病患者管理效果进行监测和评价，及时评估成效，调整完善工作策略。

（四）加强资金保障。充分利用国家基本公共卫生服务项目慢病管理资金，发挥项目资金效益，从年度经费中划拨一定比例的两慢病服务经费，专项用于保障两慢病规范管理工作。同时，在医保资金年度有结余的情况下，可划拨一定比例的资金专项用于绩效奖惩。两慢病规范管理工作经费专帐专户、专款专用，采取专项考核发放、结余流转的管理方式，严格资金拨付和日常管理使用。

附件：1.霍邱县“医防融合”两慢病规范管理工作领导小组

2.霍邱县“医防融合”两慢病规范管理技术指导组

3.霍邱县“医防融合”两慢病筛查工作方案

4.霍邱县“医防融合”两慢病分类分标管理工作方案

5.霍邱县“医防融合”两慢病规范管理绩效考核细则

附件1

霍邱县“医防融合”两慢病规范管理工作领导小组

组  长：何  超  县委常委、县政府副县长

副组长：梁瑞平  县卫健委主任

李仁合  县财政局局长

柴  斌  县医保局局长

成  员：胡  伟  县卫健委副主任

李正保  县医保局副局长

潘孝华  县财政局工会主任

朱文俊  县卫健委总会计师

孟令志  县公立医院管理委员会办公室专职副主任

魏  祥  县疾控中心主任

郑新权  县一院院长

冯宣付  县二院院长

周  进  县中医院院长

张明伟  县六院院长

各乡镇（开发区）人民政府分管负责人

领导小组下设办公室，地点设在县卫健委，梁瑞平同志兼任办公室主任，朱文俊同志兼任办公室副主任，办公室日常管理工作职能主体由县卫健委公卫股承担，医改股和医政医管股协同配合落实。

附件2

霍邱县“医防融合”两慢病规范管理技术指导组

组  长：朱文俊  县卫健委总会计师

副组长：魏  祥  县疾控中心主任

郑新权  县一院院长

冯宣付  县二院院长

周  进  县中医院院长

张明伟  县六院院长

成  员：马望望  县卫健委公卫股股长、疾控中心副主任

储运华  县卫健委医政医管股股长

桂洁钰  县卫健委医改股股长

丁  豪  县卫健委公卫股副股长

刘万荣  县一院医共体两慢病管理中心主任

朱  勇  县二院医共体两慢病管理中心主任

杜  江  县中医院医共体两慢病管理中心主任

赵福中  县六院医共体两慢病管理中心主任

时意东  县疾控中心综合科科长

两慢病规范管理技术指导组主要负责提供制定项目具体实施方案的技术支持，对整个项目实施及评估过程提供技术支撑和指导，做好日常项目技术培训、督查指导和绩效评价等工作。

附件3

霍邱县“医防融合”两慢病筛查工作方案

为切实做好“医防融合”两慢病规范管理项目工作，着力提高高血压、糖尿病两慢病患者的发现率和规范管理率，不断加强对两慢病患者的健康管理和指导，结合当前工作实际，特制定此方案。

一、指导思想

坚持以人民健康为中心的卫生工作方针，着眼于实现两慢病患者应筛尽筛、应管尽管的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的健康问题，加快推进“医防融合”两慢病管理服务机制的建立。

二、筛查时间

2022年9月22日-11月30日。

三、筛查范围

以村（社区）、组（小区）为单位为辖区内35岁及以上未纳入基本公共卫生服务两慢病（高血压、2型糖尿病）管理的常住人群进行高血压、糖尿病筛查。

四、工作内容及步骤

（一）摸清人员底数（9月22日-9月30日）。各乡镇（开发区）依托第七次人口普查人员登记基本情况，精准梳理出辖区内所有35岁及以上常住人群明细（详见附表1）。各乡镇（开发区）卫生院依托基本公共卫生服务信息管理平台，从附表1中精准筛选出已纳入两慢病管理的真实人群，区分统计汇总好需开展筛查的人群。

（二）组织开展筛查（10月1日-10月31日）。各乡镇（开发区）根据乡镇卫生院提供的需筛查人员名单，分村分组分时段有序组织好辖区两慢病筛查工作。各乡镇卫生院在医共体牵头医院慢病管理中心的技术指导下，按照政府筛查工作安排，分组做好现场筛查工作，及时填报筛查结果。

（三）分类处置管理（11月1日-11月30日）。依据筛查结果，对于筛查无异常的人员及时建立居民电子健康档案（已建立的除外），按照基本公共卫生服务规范要求落实相应服务。对于筛查异常人员，在医共体牵头医院慢病管理中心的技术指导下，由乡镇卫生院慢病管理站严格按照高血压、2型糖尿病诊疗指南进行复查，通过复查结果综合进行判定。复查正常人员，参照筛查无异常人员管理。复查仍然异常人员，在经过县乡临床专家综合诊疗后，分别纳入相对应慢病落实基本公共卫生服务管理和医疗保障两慢病管理，同时建立居民电子健康档案。

（四）数据分析处理（12月1日-12月15日）。收集汇总本辖区内最全面、最准确的两慢病人员名单，包含筛查前已纳入慢病管理人员和本次筛查发现并纳入管理的慢病人员，建立全县两慢病人员数据库，作为两慢病分级分类分标管理基础数据，适时录入基本公卫两慢病管理信息平台和医疗保障信息平台。各乡镇（开发区）要收集附表1和两慢病筛查工作情况统计报表（详见附表2），于12月15日前上报县疾控中心慢病管理技术指导中心（联系人：时意东；联系电话：6076575）。同时，各乡镇（开发区）自行收集筛查工作相关资料和表格，整理归档作为日后督导和考核备查资料。

五、工作职责

（一）各乡镇（开发区）政府（管委）。负责两慢病筛查工作的组织、动员、宣传和实施，做好辖区人员基础数据、慢病人员数据库和工作开展情况统计表的收集整理和上报。

（二）县卫健委（两慢病规范管理领导组办公室）。负责两慢病筛查工作方案的制定，以及筛查工作统筹、协调、监督和管理等工作。

（三）县疾控中心（两慢病管理技术指导中心）。负责督促指导各乡镇（开发区）卫生院开展两慢病筛查工作，对其筛查工作台账和数据信息的真实性进行抽查及评估。收集整理全县两慢病筛查工作数据，对整体筛查工作进行质量控制和分析评估。

（四）县直医共体牵头医院（两慢病管理中心）。负责对各乡镇（开发区）卫生院两慢病筛查、复查、诊疗等工作提供专业技术指导和支撑，及时将符合两慢病管理的人员信息录入到安徽省医疗保障信息平台。

（五）各乡镇（开发区）卫生院（两慢病管理站）。负责本辖区内两慢病人员筛查工作的具体实施，实行整村（社区）网格化包保负责的推行方式进行登记和筛查。对新筛查出血压、血糖异常人员，要按照诊断标准进行明确诊断或排除。对明确诊断人员一律纳入慢性病管理，为未建档人员建立规范化居民电子健康档案，开展基本公共卫生慢病管理服务。及时反馈筛查和诊断结果至辖区人民政府，为两慢病基础数据上报提供数据支撑。

六、工作保障

（一）加强组织领导，确保筛查效果。各乡镇（开发区）、各单位要高度重视两慢病筛查工作，将其作为年度公共卫生服务重点工作，尽早部署、扎实推进、筛出质量、管出效果。各地、各单位要积极主动做好对接、协调和沟通，切实做到筛查各项工作环环相扣、无缝对接，确保两慢病人群“应筛尽筛、应管尽管”。同时将对筛查工作重视不够、推进不力的单位及个人实行通报制度，并将两慢病筛查情况纳入对各乡镇（开发区）、各单位年度考核目标。

（二）强化宣传发动，确保正确引导。各乡镇（开发区）、各单位要在开展筛查工作的同时，以横幅、标语、展板、资料发放及微信、手机台等为媒介多形式开展筛查工作宣传，积极引导辖区居民充分了解筛查服务重要意义，自觉自愿接受筛查服务，着力提高居民健康意识和健康素养观念，为基层开展两慢病筛查工作创造良好的舆论环境，让两慢病患者真正得到“健康实惠”。