霍邱县经济开发区“1.8”一般车辆伤害事故调查报告

2024年1月8日16时19分许，霍邱县经济开发区境内霍邱邦灿废旧物资循环利用有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失55万元。

事故发生后，霍邱县政府授权县应急局牵头，组织成立了由县纪委监委、总工会、公安局、县检察院和经济开发区管委等单位参加的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、人员询问、查阅资料进行调查取证，查明了事发的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况。经调查认定，霍邱县经济开发区“1.8”车辆伤害事故是一起因外来人员违规进入内燃铲运机（以下简称铲车）作业区域，被碰倒碾压造成的一般生产安全责任事故，事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.霍邱邦灿废旧物资循环利用有限公司。霍邱邦灿废旧物资循环利用有限公司（以下简称邦灿公司）位于霍邱县经济开发区猫台村，成立于2019年8月，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈*豪，注册资本1088万元，统一社会信用代码：91****22******PU1W(1-1)，营业期限为长期。2019年10月15日，取得霍邱县发改委项目备案，2022年6月建成投用。公司有2个生产车间，1号线为破碎车间，2号线为干混砂浆车间。

2.破碎车间实际生产组织者。

承包人1：田*彬，性别：男，民族：汉，出生日期：19*3年2月6日，身份证号：3**226********6**X，住址：安徽省阜阳市*****镇。

承包人2：班*华，性别：男，民族：汉，出生日期：19*4年1月5日，身份证号：3***2319******1**4，住址：安徽省六安市霍邱县**镇。

2023年1月，田*彬、班*华口头约定共同承包邦灿公司破碎车间，股份占比为6:4。2023年2月1日，田*彬与陈*豪书面签订《厂房租赁合同》，将邦灿公司4800平方米的破碎车间生产厂房租给破碎车间承包人，年租金100万元，承租期一年（2023年2月1日至2024年2月1日），生产设备由承包人自供。未约定破碎车间安全生产管理职责。租赁期限内到事发时车间实际生产时长累计约3个月。

（二）事故发生单位安全管理情况。破碎车间生产流程是用铲车上料进入料斗，经破碎机破碎后，经皮带运送至料仓。破碎车间聘有5名工人，分别是1名机修工、2名铲车驾驶员、1名喂料工、1名清洁工。员工安全生产教育培训以口头提醒方式进行，未制定安全生产教育培训计划，无相应教育培训记录。未设立安全管理机构，也未明确安全管理人员，未建立有关安全生产管理制度，未编制并组织落实岗位安全操作规程等。安全管理工作由田*彬、班*华负责。事发后，经第一时间现场查看，作业铲车无倒车声音或灯光提醒，作业现场无监护人员，未设置明显警示标志和标牌，未设置作业区围栏。

（三）事故发生经过。2024年1月8日16时许，因车辆进出邦灿公司，厂区北门未及时关闭，李*连（性别：男，民族：汉，69岁，身份证号码:34**231954****5*72，住址：霍邱县经济开发区*****组，为邦灿公司附近居民）从北门进入厂区。16时10分许，进入破碎车间闲逛。16时19分许，铲车驾驶员杜*华从上料口倒车取料途中，驾车向后观察时发现李*连仰面倒在车辆右后轮后方。

（四）事故现场情况。事故发生地点位于邦灿公司破碎车间上料口铲车上料行驶通道附近。铲车在取料、运料、卸料再倒车取料过程中未发现后方有人，且车间地面散落有碎石，导致铲车在行驶过程中未能及时发现碰到人。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。事故造成1人死亡，直接经济损失约55万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。2024年1月8日19时5分，邦灿公司厂长李*林电话向霍邱县应急管理局报告事故信息。接到事故信息后，县应急局值班人员彭*志立即向带班领导县应急局局长朱*江报告了事故情况，朱*江随即向县委办、县政府办、市应急局值班室进行了电话报告，并派出县应急局分管负责人赶赴事故现场，会同经济开发区管委、县公安局经济开发区派出所开展事故初查，做好死者家属安抚等工作。随后，安排彭*志编辑《重要紧急信息（首报）》，分别于20：08、20：09、20:13将事故首报信息通过传真报送至县委办、县政府办、市应急局。根据初查掌握最新信息，县应急局值班人员彭*志编辑《重要紧急信息（续报）》，补充了死亡人员详细信息等，分别于21:45、21：47、21：53报送至市应急局、县政府办、县委办。

（二）事故现场应急处置情况。事故发生后，铲车驾驶员杜*华立即下车观察李*连伤情，并尝试将李*连扶起，发现情况不对后，随即呼喊车间工友王*友、程*友，让他们报警，自己拨打120急救电话。16时22分，邦灿公司磅房工人王*维用手机向田*彬告知事故发生情况。16时23分许，田*彬电话告知陈*豪，随后陈*豪赶到破碎车间，等待救援。

（三）医疗救治和善后情况。2024年1月8日16时31分许，120将李*连送往霍邱县第一人民医院（西区）进行抢救，17时18分，李*连经抢救无效后被宣布死亡。1月10日，邦灿公司和死者家属签订了赔偿协议。1月13日，李*连遗体在霍邱县殡仪馆火化，善后工作平稳结束。

（四）事故应急处置评估。经评估，事故发生后，县应急局、县公安局、经济开发区管委、120等单位和企业有关人员均在第一时间赶赴事故现场应急处置，霍邱县第一人民医院（西区）积极救治伤者，救援比较及时。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。外来人员擅自进入铲车作业的危险区域，被铲车碰倒，导致外来人员被碾压致死，是造成此起事故的直接原因。

（二）间接原因分析。一是作业现场管理不到位。破碎车间未配备安全管理人员，铲车作业现场无监护人员，未能及时阻止外来人员进入生产车间，未设置明显警示标志和标牌，未设置作业区围栏。二是风险辨识和管控有漏洞。破碎车间承包人未设立安全管理机构，也未明确安全管理人员，未建立有关安全生产管理制度，未编制并组织落实岗位安全操作规程，未组织开展风险隐患辨识，岗位风险辨识和防范措施落实不到位，导致作业人员出现风险意识不高的情况，铲车驾驶员倒车作业时未进行全面安全确认。三是未开展安全教育培训。破碎车间承包人未制定安全生产教育培训计划，员工安全生产教育培训以口头提醒方式进行，无相应教育培训记录。导致从业人员对岗位工作流程及风险不清楚或不熟悉掌握，铲车驾驶员冒险作业。四是厂区出入管理不严。运输材料车辆进出厂后，邦灿公司未及时关闭厂区大门，安保人员配备不足，未严格管控厂区无关人员进出，外来人员随意进入厂区。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故实际生产组织者。车间承包人作为破碎车间实际生产组织者，未设立安全管理机构，也未明确安全管理人员，未建立有关安全生产管理制度，未编制并组织落实岗位安全操作规程，未制定安全生产教育培训计划，员工安全生产教育培训以口头提醒方式进行，无相应教育培训记录。铲车作业现场无监护人员，未能及时阻止外来人员进入生产车间，未设置明显警示标志和标牌，未设置作业区围栏。

（二）有关监管部门。

1.安全监管工作情况：根据2019年3月31日，中共霍邱县委办公室、霍邱县人民政府办公室《关于印发政府工作部门“三定”规定及调整机构编制事项的通知》（邱办〔2019〕8号），明确霍邱县应急管理局负责监督管理工矿商贸行业县属规模以上企业安全生产工作，内设工贸行业安全监督管理股（下面简称工贸股）负责冶金、有色、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等工商贸行业安全生产基础工作。2023年1月，邦灿公司经国家审计局批准纳入我县规上企业范围。2023年8月16日，根据县经信局提供的规上企业名单，工贸股将邦灿公司纳入监管范围。2023年8月16日至2024年1月8日，县应急局对该公司开展监督检查2次，共计下发《责令限期整改指令书》1份、安全生产隐患集中整治问题通报1份，共发现问题隐患9条，复查问题隐患4条，交办问题隐患5条。具体监督检查情况如下：

2023年8月24日，工贸股前往邦灿公司检查配电房、搅拌机、干混砂浆车间（破碎车间停产）及其维修室，发现存在4条隐患问题，要求企业2023年9月23日前整改完成，2023年10月31日，工贸股前往企业进行复查，全部完成整改。

2023年9月8日，由县应急局分管工贸企业安全监管负责人带队的经济开发区安全生产集中综合整治第二检查小组前往邦灿公司开展安全生产检查，发现存在5条隐患问题。9月20日，县安委办《关于霍邱县经济开发区安全生产隐患集中整治发现问题的通报》，将邦灿公司发现5条隐患问题交办给县应急局，负责督促问题整改。

2024年1月25日，县应急局组织召开“1.8”车辆伤害事故警示教育会，通报了“1.8”事故情况，就汲取事故教训、加强厂区管理、做好防范整改等工作进行部署。

2.存在主要问题：对新入规企业首次检查未严格执行安全生产监督检查执法工作要求，未全面摸清企业安全生产现状，对邦灿公司将不具备安全生产条件的破碎车间出租行为失察。

（三）地方党委政府。

1.安全监管工作情况：经济开发区管委原下设有安全生产监管和环境保护局（下面简称安环局）负责邦灿公司的日常安全监管工作。2022年5月6日至2024年1月8日，安环局对该公司开展监督检查7次，共计下发《责令限期整改指令书》7份、《整改复查意见书》5份，共发现问题隐患74条。具体监督检查情况如下：

2022年5月6日，安环局前往邦灿公司检查生产车间，发现生产车间内存在10条隐患问题，要求企业2022年5月27日前整改完成，2022年6月1日，安环局前往企业进行复查，全部完成整改。

2022年9月21日，安环局前往邦灿公司检查生产车间，发现车间内存在16条隐患问题，要求企业2022年10月12日前整改完成，2022年12月8日，安环局前往企业进行复查，全部完成整改。

2022年11月25日，经济开发区管委安全生产监管和环境保护局前往邦灿公司检查生产车间，发现车间内存在12条隐患问题，要求企业2022年12月15日前整改完成，2023年1月13日，安环局前往企业进行复查，全部完成整改。

2023年3月29日，安环局前往邦灿公司检查生产车间，发现车间内存在9条隐患问题，要求企业2023年4月19日前整改完成，2023年6月12日，经济开发区管委安全生产监管和环境保护局前往企业进行复查，全部完成整改。

2023年6月29日，安环局前往邦灿公司检查生产车间，发现车间内存在10条隐患问题，要求企业2023年7月30日前整改完成，2023年8月1日，安环局前往企业进行复查，全部完成整改。

2023年10月19日，安环局前往邦灿公司检查生产车间，发现车间内存在10条隐患问题，要求企业2023年11月19日前整改完成，截至2024年1月8日，安环局未前往企业进行复查。2024年2月22日前往企业复查，6条隐患问题完成整改，1条隐患问题正在整改，3条隐患问题未整改。

2023年12月6日，安环局前往邦灿公司检查生产车间，发现车间内存在7条隐患问题，要求企业2023年12月30日前整改完成，截至2024年1月8日，安环局未前往企业进行复查，2024年2月22日前往企业复查，4条隐患问题完成整改，1条隐患问题正在整改，2条隐患问题未整改。

2.存在主要问题：作为属地管理责任单位，2022年以来先后7次前往邦灿公司开展安全生产检查，未对企业违法违规行为依法实施处罚，放任企业不履行安全设施“三同时”程序擅自投入生产，对企业安全管理情况监督检查流于形式，对企业将不具备安全生产条件的破碎车间对外出租的行为失察。

（四）其他相关单位。邦灿公司未履行安全设施“三同时”法定义务，将不具备安全生产条件的破碎车间对外出租，对负责管理的厂区日常出入管理不严，企业日常生产安全管理流于形式。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员。

1.李*连，男，群众，霍邱县经济开发区***邦灿公司附近居民，擅自进入封闭管理的生产企业，在铲车作业的危险区域闲逛，被铲车碰倒，对事故的发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，建议不予追究责任。 

（二）已被司法机关采取强制措施人员。

2.杜*发，男，群众，邦灿公司破碎车间铲车驾驶员，2023年11月进入破碎车间工作。驾驶铲车作业过程中，未有效进行安全确认，没有及时发现铲车行径后方有人员，导致一人被铲车车轮碾压死亡，涉嫌重大责任事故罪，建议由霍邱县公安局组织调查。

（三）建议移送司法机关处理的人员。

3.田*彬，男，群众，邦灿公司破碎车间承包人。2023年2月1日承包邦灿公司破碎车间，负责破碎车间日常安全管理。未设立安全管理机构，也未明确安全管理人员，未建立有关安全生产管理制度，未编制并组织落实岗位安全操作规程，未制定安全生产教育培训计划，员工安全生产教育培训以口头提醒方式进行。铲车作业现场未安排监护人员，未能及时阻止外来人员进入生产车间，未设置明显警示标志和标牌，未设置作业区围栏，对破碎车间安全管理负直接管理责任，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由霍邱县公安局立案侦查。

4.班*华，男，中共党员，邦灿公司破碎车间承包人。2023年2月1日承包邦灿公司破碎车间，负责破碎车间日常安全管理。未设立安全管理机构，也未明确安全管理人员，未建立有关安全生产管理制度，未编制并组织落实岗位安全操作规程，未制定安全生产教育培训计划，员工安全生产教育培训以口头提醒方式进行。铲车作业现场未安排监护人员，未能及时阻止外来人员进入生产车间，未设置明显警示标志和标牌，未设置作业区围栏，对破碎车间安全管理负直接管理责任，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由霍邱县公安局立案侦查。

（四）对有关公职人员的处理建议。

5.陈*修，男，中共党员，霍邱县应急管理局党委委员、工会主任，分管工贸企业安全监管工作等，对邦灿公司开展安全生产监督检查工作不到位，对邦灿公司将不具备安全生产条件的破碎车间出租行为失察，对事故的发生有监管责任，建议对其进行批评教育。

6.张*，男，中共党员，霍邱县经济开发区工委委员、副主任，负责安全生产、应急管理工作等，是邦灿公司安全监管包保责任领导。对邦灿公司安全监督检查不深入，对企业将不具备安全生产条件的破碎车间对外出租的行为失察，对事故的发生有监管责任，建议对其进行批评教育。

7.杨*，男，中共党员，原霍邱县经济开发区安环局局长，主持安环局工作，对邦灿公司安全监督检查不深入，对企业将不具备安全生产条件的破碎车间对外出租的行为失察，对事故的发生有监管责任，建议对其进行诫勉谈话。

（五）其他处理建议。

8.责成霍邱县经济开发区工委管委向中共霍邱县委、霍邱县人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。

9.邦灿公司未履行安全设施“三同时”法定义务擅自投入生产，日常安全管理流于形式。建议由县应急局依法依规进行处罚。

六、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，防止和杜绝此类事故再次发生，提出以下整改防范措施：

（一）强化全员教育培训。深刻汲取事故教训，举一反三，全面评估企业安全生产状况，细化和落实防范、整改措施，全面加强企业安全管理。根据企业实际情况，制定科学合理的安全生产教育培训计划，做好新进职工三级教育培训和职工再教育培训，确保从业人员熟知本岗位风险点，提高全员安全素质，规范全员安全行为，全面提升从业人员安全意识和操作技能。

（二）加强现场作业管理。立即组织开展安全现状评价，做好风险管控和安全隐患排查治理专项整治，针对高风险作业区，规范作业流程，危险作业区域增设明显警示牌、围栏；建立厂区出入登记制度，严格把控无关人员随意出入；强化作业现场安全巡查，规范从业人员按章操作，提升从业人员安全防范意识；鼓励一线从业人员主动查找风险隐患，坚决消除事故隐患和管理漏洞。

（三）落实企业主体责任。结合企业内部管理实际，重新建立健全全员安全生产责任制、规章制度以及相关操作规程，加强内部考核管理，严格落实安全管理责任，推动严格执行各项安全规章制度和安全操作规程。全面开展风险辨识、风险管控和隐患排查治理，解决风险分级辨识和管控不到位等问题，对辨识出的各类风险逐一制定行之有效的风险管控措施，明确管控重点、人员、措施，杜绝应辨识未辨识情形发生。

（四）加强监管服务力度。属地政府和监管部门要汲取此次事故教训，深入摸排辖区内企业生产现状，提高上门指导服务频次，引进专家团队技术支持，创新执法方式，全面落实“逢查必考”制度，通过说理式执法、柔性执法、严格执法等相结合的方式，引导企业严格落实企业安全生产主体责任。创新推动跟着企业走流程和安全生产扁平化管理，督促企业充实安全管理队伍，重在提升企业自身安全管理水平，避免或减少事故发生，营造和谐安全的发展环境。