霍邱县医疗保险管理中心机构职能

霍邱县医疗保险管理中心职能配置、内设机构和人员编制规定

第一条 根据《中共霍邱县委、霍邱县人民政府关于霍邱县机构改革的实施意见》（邱发〔2019〕8号),制定本规定。

第二条 县医疗保险管理中心是县医疗保障局管理的事业单位，为副科级。

第三条 县医疗保险管理中心主要职责：

（一）负责全县单位和驻县垂直单位职工医疗（生育）保险、城乡居民医疗保险、城乡居民医疗救助具体业务，管理和支付上述各类基金。

（二）负责异地就医联网费用结算工作。负责全县大病保险业务指导工作。负责县级统筹资金调配、考核评价和大病保险资金解缴工作。

（三）负责全县医保定点医药机构的日常审核、专项审核和协助查处工作。负责与医保定点医疗机构、定点零售药店、医师签订医疗保险服务协议，对其有关业务工作给予指导。

（四）负责对县内职工发生在联网医药机构的医疗费用进行审核、退报和现场审核工作。

（五）受理参保单位、职工（居民）基本医疗保险业务的查询和政策宣传。

（六）承担县内已纳入的离休干部医药费用统筹管理工作。

（七）负责医保定点医疗机构、药店和参保人医疗行为的监督、检查工作。

（八）负责贯彻执行医疗保障基金监督管理法律法规工作。做好医保基金日常监督检查、违法违规专项检查、投诉 举报案件的核查处理以及实施开展医保智能监管等工作。承担辖区内打击欺诈骗保、维护基金安全宣传工作。

（九）完成县医疗保障局交办的其他工作。

第四条 县医疗保险管理中心设下列内设机构：

（一）办公室。负责年度目标管理，制定工作制度、工作计划并负责监督检查，做好年度工作总结。负责日常运转， 综合协调各股室工作。负责会议组织、公文处理、考勤、车辆租赁、精神文明创建、对外接待工作。协助办理人大代表建议、政协委员提案。负责各种信息的汇集提供、宣传报道工作。负责办公用品采购管理、设备维修、固定资产管理等 后勤服务工作。负责文书档案，指导业务档案的整理、装订、 归档工作。负责信访、政务公开、绩效管理和民生工程、医保政策宣传、报表等工作。

（二）审核股。负责城乡居民医疗保险医共体牵头医院 打包资金测算拨付工作。负责定点医疗机构的医药费用、DRG 分组付费、单病种付费、同病同保障、日间病房等费用测算、审核和结算管理工作。负责城乡居民参保人员转外回乡零星医疗费用报销复核工作。协助监督医共体牵头医院转诊转院和异地常住人口系统登记备案工作。负责城乡居民医疗待遇档案的整理、装订、归档和指导工作。负责县城乡医疗救助政策、标准并组织开展医疗救助工作。

（三）信息股。负责城乡居民参保人员统计工作，信息录入和管理、查询统计工作。负责新生儿参保登记工作。负责对接市信息中心，推进医疗保障信息系统建设工作。负责联络网络服务供应商，保障医保网络畅通工作。负责医保窗口咨询和经办服务工作。负责参保人员重要信息变更工作。负责电话转诊转院备案工作。

（四）财务股。做好职工医保(生育)、城乡居民医保及医保中心经费的财务管理工作。负责编制全县职工医保(生育)城乡居民医保等社会保障基金预、决算和本单位财 务预、决算，按时上报各类财务统计报表。负责基金专户管理，做好基金的对账、存储，确保基金安全和保值增值。负责职工医保转移接续财务处理和个人账户划账等工作。负责医保基金拨付及账务处理工作。负责职工、城乡居民大病保险和意外伤害保险投保商业保险公司的财务结算工作。配合有关部门对定点医药机构和参保职工发生的医药费用进行核查，按规定兑付医保基金。负责固定资产的登记、入账、核销等工作。负责财务档案的整理、装订、归档工作。

（五）宣传股。负责宣传国家医保法律、法规，督促医保定点医疗机构、零售药店和参保人贯彻执行。配合医疗保障基金监管，维护基金安全和参保人员的合法权益。负责城乡居民和城镇职工基本医疗保险各项制度落实情况及职工医疗账户收支查询工作；负责指导全县城乡居民和城镇职工基本医疗保险政策咨询服务宣传。协助拟定并落实城乡居民 医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准。负责统筹各股室做好医保政策的调研、讨论以及新政策实施过程中的准备工作。

（六）结算股。负责职工医保定点医院保费清算、转外零星医疗费用报销工作。负责职工慢性病零星医疗费用报销工作；负责职工生育保险费和津贴等费用结算工作；负责医保定点药店医保个人账户资金结算工作；负责职工医保政策宣传解释工作，为参保患者解决结算过程中的相关问题。

（七）慢性病服务股。负责慢性病政策宣传、“双通道” 购药政策落实工作。负责参保人员慢特病服务和证件办理工作。负责城乡居民普通高血压、糖尿病门诊用药和业务指导工作。负责“双通道”药品管理和特殊药品审核管理工作。负责建立完善国家医保谈判药品“双通道”和特殊药品购药渠道管理工作。贯彻落实长期护理保险制度改革方案和具体落实工作。

（八）参保登记股。负责全县职工医疗（生育）保险参 保扩面工作及职工医保费征缴工作。负责全县医疗保险参保 单位登记、变更、注销等工作。负责职工医保参保登记、人员变更管理、在职转退休办理和职工个人账户管理工作。负责与税务、代扣医保费银行间业务衔接和数据交换工作。负责异地医疗保险关系转移接续工作。负责对各环节经办资料审核归档等工作。

（九）医药服务股。负责医疗保险协议医疗机构、零售药店的协议执行情况和检查监督工作。负责“两定”医药机构的申请定点管理工作；负责医保定点医疗机构、零售药店协议管理和基础信息变更工作。负责医保定点医药机构“三个目录”执行和贯标工作。负责HIS结算信息错误的撤销、在院状态信息取消等工作。负责医保定点医疗机构和零售药店履行相关违约的处理工作。负责医保定点医药机构分级管理和考评工作。负责县域医共体运行和定点医药机构的考核管理工作。协助局机关开展药品、医用耗材的招标采购，及药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等。

（十）异地就医股。负责医疗费用情况的监测和调研分析工作。负责异地联网结算管理和协调工作。负责医保系统网上异地就医备案审批工作。负责离休干部（二乙）医保统筹资金征缴、统计和零星医药费用审核报销工作。负责离休干部医保政策宣传、解释工作。协助推进多层次医疗保障体系建设，监督商业保险公司大病保险资金结算、协调外伤调查核实工作。

（十一）医保基金监管稽查大队。负责贯彻执行医疗保障基金监督管理法律法规工作。负责医疗保障基金安全防控 机制、医疗保障信用评价体系、信息披露制度和举报激励落实工作。协助管理纳入医保支付范围内的医疗服务行为和医疗费用，做好医疗保障领域执法工作。做好医保基金日常监督检查、违法违规专项检查、投诉举报案件的核查处理以及实施开展医保智能监管等工作。负责对定点医药机构开展业务培训等工作。承担辖区内打击欺诈骗保、维护基金安全宣传工作。协助“两定”医疗机构的医保医师动态监管和考核工作。负责推进“智慧医保”建设，组织开展数据分析和监测利用工作。

第五条 县医疗保险管理中心事业编制57名。设主任1 名，副主任4名，股级职数12名。其中：医保基金监管稽查大队编制6名，设大队长1名、副大队长1名。

第六条 县委机构编制委员会办公室负责对本规定的执行情况进行监督检查，其调整由县委机构编制委员会办公室按规定程序办理。

第七条 本规定自2021年11月26日起施行。

负责人：李劲松

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办公时间：工作日上午8:00-12：00,下午2:30-5：30