六安市霍邱县第二人民医院医院感染暴发报告及应急处置预案

1.总则  

1.1目的：为预防、控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害，指导和规范医院感染暴发的应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染监测规范》等法律法规的规定，结合本院实际，制定本预案。

1.2处置工作原则：处置过程实行调查与控制措施同步进行，以人为本，减少危害；统一领导，分级负责，责任到人；快速反应，协同作战；积极采取措施，防止医院感染暴发的扩大化。

1.3适用范围：本预案适用于我院医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工作。

2.基本概念

2.1医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得的；出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

2.2医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

2.3特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

2.4医院感染暴发：指在科室住院患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2.5疑似医院感染暴发：指在科室住院患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

2.6医院感染假暴发：疑似医院感染暴发，但通过调查排除暴发，而是由于标本污染、实验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间内增多的现象。

2.7医院感染聚集：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。

本预案中的医院感染暴发包括暴发和疑似暴发，具体可分为以下三种情况：

（1）某一感染综合症的暴发：医院内或同一科室短时间内发生3例以上不同类型的感染，但都有感染的典型症状，如高热、白细胞增高、手术切口炎症表现等等。

（2）某一系统疾病的暴发：医院内或同一科室短时间内发生3例以上同类感染性疾病，如泌尿系统感染或手术切口感染等，但感染的病原体可能不同。

（3）某一病原体的暴发：医院内或同一科室内短时间内发生3例以上同种同源的病原菌感染，感染类型可以不同，既有呼吸道感染，也可有手术切口的感染。

3.组织体系及职责

3.1成立领导小组

组长：冯宣付

副组长：周宏友  朱勇  吴莉  鲍广兵

成员：刘伟春   葛珺    黄养成   朱国军   金永超   许开乐   彭元涛

    刘志勇  王观秀  范世春  邓家国   陈永霞  张恒霞  王启刚  

刘承建  张莉    龚宝明  李玉群   王福军  孙龙  徐敏  金燕  

吕道海  何长瑞   赵建宏  张玉荣  司应明  徐国菊  桑成武  

赵丽华  戚功轩  陈孝群 

下设

3.1.1技术专家组：

组长： 周宏友

成员：刘伟春  赵凯旋

3.1.2疫情报告管理组：  

3.2各组职责

3.2.1领导组职责：研究并制定发生医院感染暴发事件时的控制预案；发生医院感染流行或暴发趋势时，负责对本院的医院感染暴发成立与否做出最终判断；负责统筹协调组织相关科室、部门开展医院感染暴发的调查与控制工作，并按要求报告有关卫生行政部门。领导小组办公室设在院感办，负责落实领导小组部署的各项具体工作，督促我院按应急预案开展工作，落实各项处置措施。

3.2.2技术专家组职责：负责对医院感染暴发卫生应急处置进行技术指导；负责对感染病例实施医疗救治，对下一步预防控制措施提出建议等。负责监督和管理应急处置过程中的安全防护工作。

3.2.3疫情报告管理组职责：负责收集医院感染病例的个案信息，负责医院感染暴发疫情上报。

3.3各部门在感染暴发应急处置中的具体职责

3.3.1院感办：负责开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；提出进一步的防控建议。负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告。

3.3.2医务科：协助开展医院感染暴发调查与控制，负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运、监护；组织对高危人群进行卫生应急体检，与病人沟通，稳定病人情绪。

3.3.3护理部：协助开展医院感染暴发调查与控制，根据需要调配护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的各项护理工作。

3.3.4微生物室：负责现场标本的采集及检测，及时准确地做好医院感染病例的病原学检查工作。

3.3.5药剂科、设备科、总务科：负责药品、设备、器材、病房设施、防护用品、消毒药械贮备等保障工作。

4.疫情监测与报告

4.1监测

院感办建立有效的医院感染监测制度并付诸实施，开展医院感染病例、消毒灭菌效果、医院感染病原体及其耐药性及环境卫生学监测，通过监测并定期分析监测资料，分析医院感染的危险因素，及时发现医院感染暴发倾向和隐患，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。

4.2报告：医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。

4.2.1医院感染暴发的院内报告程序与时限：

4.2.1.1发生上述医院感染暴发三种情况的所在科室，由经管医生填写感染病例报告卡，并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告”字样并于1小时内送交院感办人员或电话报告院感办主任；如遇公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告卡，应报总值班，总值班报告院长并通知院感办主任。

4.2.1.2微生物室在短时间之内，在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，如MRSA、VRSA、VRE等，务必在1小时内电话或书面报告院感办。

4.2.1.3在收到报告后，院感办专职人员应在1小时之内向本院医院感染暴发应急处置领导小组组长进行电话报告，此外还应同时向医务科、护理部、药剂科及总务科进行通报，以有利于及时采取应急处置措施。

4.3医院感染暴发上报程序与时限：非传染病引起的医院感染暴发由院感办填写医院感染暴发信息报告表并按程序报告卫生局和疾控中心。传染病医院感染暴发除院感办按感染暴发程序报告外，防保科必须按照《中华人民共和国传染病防治法》等的规定进行报告。

4.3.1我院经调查证实发生以下情况时应当于12小时内向当地卫生行政部门及疾病预防控制中心报告。

①5例以上疑似医院感染暴发；

②3例以上医院感染暴发。

4.3.2我院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向卫生行政部门和疾病预防控制中心报告。

①10例以上的医院感染暴发；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

5.应急处置

5.1调查与判断：

①院感办在监测工作发现可疑医院感染暴发或接到相关科室医院感染暴发报告后应在第一时间到达现场进行调查处理，并负责对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率。

②医院感染暴发应急领导小组立即组织相关职能科及专家组成员对暴发事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，决定应急预案是否启动；负责组织开展现场调查和处置，指导和协调落实医疗救治和预防控制等措施，负责协调相关科室配合卫健委开展调查及防控工作。

5.2查找感染源

院感办、检验科应对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。视医院感染疾病的特点，可选择病人、接触者、医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本。通过各种病原学、血清学检查仍然不能确定感染源时可以采用通过综合性分析初步确定几个可能的感染源。

5.3分析引起感染的因素

对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。

5.4医院感染暴发的控制措施

在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。具体处置措施为：

5.4.1对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。

5.4.2切断感染途径。在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施，去除和杀灭病原体。

5.4.3对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。有条件时可对易感病人采取必要的个人防护技术。

5.4.4发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

5.4.5在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。

5.5医院感染暴发的预防措施

5.5.1认真开展医院感染的监测，及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；

5.5.2加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用；

5.5.3加强医院消毒灭菌的监督监测；

5.5.4加强医务人员手卫生；

5.5.5加强医源性传播因素的监测和管理，认真做好消毒灭菌与隔离等工作；

5.5.6严格探视制度和陪护制度；

5.5.7加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理；

5.5.8及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；

5.5.9加强医务人员的医院感染知识的宣传教育。

6.责任追究：

6.1医院对发生的医院感染暴发应及时上报卫生行政部门和疾控中心，院长为医院感染暴发报告管理的第一责任人，院感办负责人为医院感染暴发的责任报告人，防保科负责人为传染病责任报告人。

6.2各科室应及时向院感办报告医院感染病例，经管医生为医院感染暴发院内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告管理的第一责任人。

6.3任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。对医院感染暴发报告不及时的科室和个人进行全院通报批评，并给予相关责任人进行相应的惩罚。

6.4由于对医院感染暴发报告不及时、瞒报和谎报引起医疗纠纷或医疗事故者按照医院医疗事故相关规定进行处理。由于传染病引起的医院感染暴发报告不及时、瞒报和谎报者同时按《传染病防治法》有关规定给予处罚。

6.5院感办、防保科负责人未按报告要求及时上报医院感染暴发事件者给予院内通报批评，造成恶劣影响者按上级有关部门处罚意见处罚。

6.6各临床科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。各职能部门应相互配合积极合作，认真落实医院感染暴发应急处置措施。

7.预案制定、启动与终止：

7.1预案制定：本预案医院感染暴发应急处置领导小组制定，领导小组将根据有关法规、规章及本预案实施中发现的问题及时更新、修订和补充，并在全院公布。

7.2预防启动与终止：各科室发现可疑医院感染暴发后，按报告程序进行报告，由领导小组组织人员进行深入调查分析，对感染事件做出确认方可启动应急预案。应急预案的终止需要符合以下条件：感染事件隐患或相关危险因素消除，或经过最长潜伏期后2周内无新发病例出现。