霍邱县新型农村合作医疗制度实施方案

为贯彻落实党中央国务院和省委省政府有关医药卫生体制改革的精神，进一步完善政策措施，推进我县新型农村合作医疗制度平稳运行及健康可持续发展，制定本方案。
 
    一、指导思想
 
    以科学发展观为指导，以保障参合农民的利益为核心，完善政策措施，最大程度地惠及参合农民，最大程度地方便参合农民，进一步推进新农合制度的完善与发展。
 
    二、目标任务
 
    建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长方式、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工合作的责任落实机制，巩固新农合制度的覆盖面和补偿受益面，进一步提高筹资标准和保障水平，开展大病保险试点工作，深化总额预算管理，扩大按病种付费范围，探索提高统筹层次，建立起与我县农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度。
 
    三、坚持以户为单位自愿参合，扩大制度覆盖面
 
    参合率不低于95%。参加城镇职工医保有困难的农民工，自愿参加户籍所在地的新农合。农垦系统、农林渔场以及各类开发区、风景区中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则参加当地新农合。长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的农民，参加居住地的新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童跟随家长一起参加新农合。鼓励家长提前为参合年度出生的孩子缴纳参合资金。
 
    四、探索完善新农合筹资机制
 
   2014年，新农合筹资标准提高到每人每年390元，参合农民个人缴纳提高至70元，财政补助标准提高至320元，其中：我县比照西部开发政策县，中央财政补助220元、省财政补助85元、市县财政配套15元。积极探索符合本县情况、农民群众易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点缴纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。
 
    五、调整新农合补偿方案，提高住院大病补偿待遇
 
   进一步提高住院补偿待遇。乡镇、县、市、省、省外五级医疗机构住院补偿比例分别调整为90%、85%、80%、75%、70%；住院费用在5万元以下的保底补偿比例提高到40%；5-10万元的部分提高到50%；10万元以上部分提高到60%；补偿封顶线为20万元；使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高10个百分点给予补偿。
 
    六、完善大病保险试点工作
 
    2014年，完善我县大病保险试点工作。原则上按照每参合人口15元的标准从新农合基金中统筹大病保险资金，由省统一招标的商业保险公司承办，对大病保险合规可补偿费用按照一定比例予以补偿。
 
    七、深化住院费用支付总额预算管理
 
    全面贯彻落实《省财政厅、省卫生厅关于印发<安徽省全面实施新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理的暂行办法>的通知（财社〔2011〕1561号）文件精神，坚持“以收定支、按量分配、合理补偿、与医疗机构新农合管理相挂钩”的原则，在县内定点医疗机构和县外的省、市级定点医疗机构实施基金住院费用总额预算管理，科学编制总额预算，精心设置考核指标，扎实推动新农合支付方式改革。
 
    八、全面普及门诊统筹，扩大参合农民受益面
 
    在全面开展门诊统筹的基础上，进一步提高新农合门诊补偿待遇，扩大参合农民受益面。普通慢性病补偿比例为50%，补偿以户为单位封顶，封顶额为家庭参合人口数乘以70元，农村五保户、低保“三无”人员每人每年补偿300元的门诊治疗费用；常见慢性病按50%保底补偿，年度封顶提高到5000元；特殊慢性病门诊补偿比照同级住院补偿政策执行，实际补偿比例达不到60%的，按60%比例保底；对于不属于常见慢性病或特殊慢性病范畴，但又确需经常进行门诊治疗，个人在乡镇级以上医疗机构门诊治疗，年度累计费用在1000元以上的，可补偿费用按50%比例补偿，年度封顶提高到2000元。新农合门诊统筹基金实行总额预算管理，按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用。
 
     九、规范医疗服务行为，控制医院费用不合理增长
 
     新农合定点医疗机构实行分级定点、分级监管、分级负责。县卫生局对定点医疗机构服务行为实施行政监管，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，考核结果与定点资格、协议签订等挂钩，对其违规违纪行为按照有关规定严肃处理。建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。完善新农合定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。新农合定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度，形成自觉的自律机制。开展新农合支付方式改革，逐步扩大按病种付费病种范围，积极探索其它类型新农合支付方式改革。
 
    十、严格执行基金监管制度，严格规范新农合基金用途
 
    认真执行财政部、卫生部新农合基金财务会计制度及新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法，保证财政补助资金直接拨付到新农合基金专户，杜绝新农合基金截留、滞留的现象。新农合基金全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果依法向社会公开。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。
 
    十一、简化就诊和补偿流程，方便参合农民就医和补偿
 
    全面实现异地结算，方便参合农民到市级、省级甚至省外医疗机构就诊报销，在省市级定点医疗机构及县内所有医疗机构全面推行“即时结报”，探索省外医疗机构异地结算管理。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金，医院垫付的资金由患者所在地的新农合管理经办机构、财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核，对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付。
 
    十二、加强管理经办队伍建设，提高管理经办能力
 
    按照精简效能的原则，加强新农合管理经办队伍建设。制定新农合管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则，建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善新农合信息管理系统建设，提高新农合管理经办能力与效率。2014年，在实现所有参合农民持“IC新农合就诊证”看病就医的基础上，探索使用二代身份证替换IC卡就医，进一步方便参合农民报销、减轻现有IC卡丢失后补卡资金压力。
 
    十三、推进新农合制度不断完善
 
    积极探索新农合与农村医疗救助、城镇居民医保、城镇职工医保等制度的衔接。探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，方便贫困参合农民。
 
     十四、保障措施 

 （一）实行新农合工作目标管理。新农合制度的完善与发展直接关系到农民利益，要将新农合的组织领导、政策保障、总额预算管理、经费投入等情况列入任期目标任务和年度目标任务，实行目标考核，并建立奖惩分明的考核机制。
 
 （二）加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划，发挥农村卫生服务网络整体功能，建立农村逐级指导与转诊体系，提升农村卫生服务能力，为新农合制度完善与发展提供支持条件。
 
 （三）开展新农合工作评价与指导。县新农合管理委员会继续开展对各地新农合工作的评价，建立奖惩机制，对工作不力、问题较多的乡镇和定点医疗机构进行重点管理，促进新型农村合作医疗制度健康可持续发展。
 
    本办法自2014年1月1日起施行，由县卫生局、县财政局负责解释。