【管理办法】安徽省城镇居民大病保险实施办法

根据省政府《关于2017年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2017〕10号）要求，现就城镇居民大病保险民生工程制定如下实施办法。

    一、指导思想和主要目标

    (一)指导思想。深入贯彻党中央、国务院决策部署和习近平总书记系列重要讲话特别是视察安徽重要讲话精神，落实省委、省政府深入推进医疗卫生体制改革相关要求，坚持以人为本、保障大病、政府主导、商业承办、统筹协调、政策衔接、稳步推进、持续发展，发挥市场机制作用，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

    (二)主要目标。2017年，城镇居民大病保险覆盖所有参加城镇居民基本医疗保险人员。参加城镇居民基本医疗保险人员的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，实际补偿比例不低于50%。大病保险实现在统筹区域内协议医疗机构就医即时结算的基础上，做到省内异地就医定点医疗机构就医即时结算。

    二、资金筹集

（一）筹资标准。2017年，全省大病保险筹资标准按每人每年30元左右筹集，但各统筹地区与承办商业保险机构的协议标准，应根据当地城镇居民基本医疗保险基金的筹资能力、待遇水平进行测算，结合此前年度大病保险资金实际支出等情况，可适当调整。

(二)资金来源。大病保险所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中划转。有结余的地区，利用结余筹集解决大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，从城镇居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决。

(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹，由各市人力资源和和社会保障部门统一组织实施。

三、保障内容

（一）保障对象。大病保险的保障对象为所有参加我省城镇居民基本医疗保险人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受城镇居民大病保险待遇。

(二)保障范围。居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，对居民一个保险年度发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的门诊慢性（特殊）病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。

起付标准：可以各设区市统计部门公布的2016年度本市城镇居民年人均可支配收入作为本市大病保险起付标准。

合规医疗费用：居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的门诊慢性（特殊）病和住院医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用；《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》（以下简称《药品目录》，《药品目录》暂按2010版执行，待《药品目录》调整后，按新的《药品目录》执行）外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品（或其他药品），以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用的上限。

以下10项不纳入大病保险合规医疗费用：

（1）城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用；

（2）城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分；

（3）应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；

（4）因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)；

（5）在非医保协议医疗机构发生的医疗费用；

（6）各类器官、组织移植的器官源或组织源；

（7）《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；

（8）各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用；

（9）经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用；

（10）统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。

(三)支付比例。一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例计算、累加支付。

（1）超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%-80%的比例支付（具体分段支付比例见下表)。

（2）超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。

（3）一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。

四、承办方式

（一）明确承办机构。原则上，大病保险委托商业保险机构承办，按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》，通过招投标方式确定商业保险机构。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。

(二)实行合同管理。各市人力资源和社会保障部门要与中标商业保险机构签订城镇居民大病保险委托经办合同，实行合同管理，明确双方的责任、权利和义务。合同中应明确筹资标准、保障范围、补偿标准、盈亏和风险控制与处理、信息交换与保护、考核办法、监督管理、违约责任等内容。

(三)完善资金结余返还和风险分担机制。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理确定商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈利率以上的部分全部返还居民医保基金。因居民医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的，由居民医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例由各地在合同中载明；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

(四)建立承办考核机制。各市人力资源和社会保障部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。

五、管理服务

（一）强化监督管理。各地人力资源和社会保障部门要通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式对承办大病保险的商业保险机构进行监督,督促商业保险机构按合同要求履行服务；督促商业保险承办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用；与商业保险机构共同维护好大病人员信息安全,防止信息滥用,对违法违约行为及时处理；督促商业保险机构做好大病保险报销基础台帐等基础性工作。

(二)提升服务水平。加强城镇居民大病保险与基本医疗保险经办、城乡医疗救助服务的衔接, 优化报销流程，简化报销手续，努力做到基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”服务；协助商业保险机构建设和完善大病保险信息系统，实现大病保险信息系统与基本医保、医疗救助和医疗机构信息系统对接，实现在统筹区域内协议医疗机构、省内异地就医协议医疗机构就医即时结算；发挥商业保险机构服务网络的优势,为参保人员提供异地结算等经办服务。

六、工作要求

（一）加强组织领导。大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各地要高度重视，加强领导，明确职责，精心组织，狠抓落实，确保稳健实施。

(二)加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，各地人社部门要加强同当地卫生计生、民政、保监等部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险工作。

(三)做好舆论引导。各地人社、财政及商业经办机构要通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，做好正面引导和宣传，合理引导群众预期，使这项政策深入人心,为大病保险实施营造良好的社会环境。