【管理办法】安徽省城乡医疗救助基金管理办法

安徽省城乡医疗救助基金管理办法

第一章  总   则

第一条 为进一步规范城乡医疗救助基金使用和管理，提高基金使用效益，切实减轻城乡困难家庭医疗费用负担，根据有关政策法规，制定本办法。

第二条  本办法所称城乡医疗救助基金，是指通过公共财政预算、彩票公益金和社会各界捐助等渠道筹集，按规定用于城乡贫困家庭医疗救助的专项基金。

第三条  城乡医疗救助基金按照公开、公平、公正、专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用。

第四条  城乡医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户（以下简称社保基金专户），实行分账核算，专项管理，专款专用。县级财政部门将原来在财政社保资金专户下设立的城市、农村医疗救助资金分账户进行合并，建立“城乡医疗救助基金专账”，用于办理基金的筹集、核拨、支付等业务。

第二章 基金筹集、分配和补助范围

第五条  县级以上人民政府建立城乡医疗救助基金，基金来源主要包括：

（一）公共财政预算安排的资金； 

（二）彩票公益金安排的资金；

（三）城乡医疗救助基金形成的利息收入；

（四）社会各界捐赠收入；

（五）按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

第六条  市、县（市、区）财政部门每年根据本地开展城乡医疗救助工作的实际需要，将城乡医疗救助资金纳入年初公共财政和彩票公益预算。市级财政安排的城乡医疗救助资金不少于上年度省以上财政补助资金总量的20％；县级财政安排的城乡医疗救助资金不少于上年度省以上财政补助资金总量的10％。实施过程中产生的缺口部分，由同级财政及时予以弥补。

第七条  省以上财政补助资金根据各地资助参合参保人数、大病救助人数，分类次均救助支出和管理绩效等因素进行分配。省对各市、县（市、区）的补助资金，由参合参保补助、大病救助补助和管理绩效奖励三部分组成，具体计算公式如下：

对市、县（市、区）补助资金=参合参保补助+大病救助补助+管理绩效奖励。

其中：参合参保补助=当地资助对象人数×全省次均救助支出；大病救助补助=当地保障对象人数×上年度全省大病就诊率×全省次均救助支出；管理绩效奖励主要依据近年各地城乡医疗救助制度建设情况，各种审计、专项监督检查发现问题和整改情况，以及上年度资金结余情况等因素合理安排。

第八条  城乡医疗救助基金的使用范围：

1、对农村五保对象、城市低保对象中的“三无人员”，代缴参合参保个人应负担的全部费用；住院治疗经基本医疗保险、大病保险和商业保险等补偿后由个人负担的政策范围内费用，以及门诊费用给予救助。

2、对城乡低保对象、贫困重度残疾人、符合条件的重点优抚对象，视财力情况代缴其参合参保个人应负担的部分或全部费用；住院治疗经基本医疗保险、大病保险和商业保险等补偿后由个人负担的政策范围内费用，救助比例达到55%以上，到“十二五”末达到70%以上 。

3、对城乡家庭人均收入不高于低保标准的1.5-2倍的低收入家庭中的重特大病患者、65周岁以上老年人，若参合参保可代缴其参合参保个人应负担的部分或全部费用；住院治疗经基本医疗保险、大病保险和商业保险等补偿后由个人负担的政策范围内费用，按上述比例给予救助。

4、其他已参合参保家庭的重特大病患者，因各种原因，住院治疗经基本医疗保险、大病保险和商业保险等补偿后应由个人负担的政策范围内费用，个人自付仍有困难的，有条件的市、县（市、区）可从医疗救助基金中先期垫付，事后由相关主管部门、社会组织或救助对象从社会捐赠、慈善捐款、临时救助资金中予以归还。如确有困难无法归还的，由县级民政、财政部门按规定办理核销手续，且进行相应的公示，并在个人信用记录中有所反映。

5、对因各种原因未能参合参保的符合条件的其他对象，住院治疗由个人负担的政策范围内费用，酌情给予救助。

第九条  市、县（市、区）民政部门要按照收支平衡的原则，会同有关部门根据当地筹资情况、不同病种或个人自付医疗费用金额等因素，分类分档确定救助比例或救助金额，合理设置封顶线，稳步提高救助水平。要结合基本医疗保险的待遇规定，统筹城乡医疗救助制度，弥合城乡困难群众在获得医疗救助方面的差异，满足其正常的医疗服务需求。

第十条  市、县（市、区）财政部门要将必要的工作经费纳入同级财政预算，确保城乡医疗救助工作顺利开展。

第三章  资金拨付和管理

第十一条  城乡医疗救助基金原则上实行财政直接支付。民政部门向同级财政部门提交拨款申请，财政部门审核后将城乡医疗救助基金由社保基金专户直接支付到定点医疗机构、定点零售药店或医疗救助对象。

资助医疗救助对象参合参保的，由民政部门将与基本医疗保险经办机构确认后的符合条件的医疗救助人数、参合参保资助标准及资金总量提供给同级财政部门，经同级财政部门审核后，从社保基金专户中的“城乡医疗救助基金专账”中将个人缴费核拨至“城镇居民基本医疗保险专账”或“新型农村合作医疗专账”中。

开展“一站式”即时结算的市、县（市、区），由定点医疗机构和定点零售药店在结算时先扣除基本医疗保险报销费用和医疗救助补助的费用，参合参保救助对象只需结清个人应承担部分。基本医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店所垫付的医疗救助资金，由所在机构在规定时间内报民政部门审核后，由民政部门向同级财政部门提出支付申请，同级财政部门通过“城乡医疗救助基金专账”直接支付给以上机构。

 未开展“一站式”即时结算的市、县（区）以及需要事后救助的，由医疗救助对象个人按规定出具基本医疗保险报销的补偿审核表或结算单、定点医疗机构复式处方或定点零售药店购药发票等能够证明合规医疗费用的有效凭证，在规定时间内按程序报同级民政部门核批，由民政部门向同级财政部门提出申请，同级财政部门通过“城乡医疗救助基金专账”直接支付给医疗救助对象。对救助对象个人的补助资金，实行社会化发放。

第十二条  城乡医疗救助基金应全部用于补助救助对象符合规定的参合、参保及重特大疾病救助支出，不得从中提取管理费或列支其他任何费用。

第十三条  建立定期对账制度，每季度末和年度终了，市、县（市、区）财政、民政部门，应按照省财政厅、省民政厅统一要求，认真做好城乡医疗救助基金的清理和对账工作，逐级报送城乡医疗救助基金执行情况和相关说明。资料报送情况，纳入绩效管理范围。

第四章  监督和检查

第十四条  城乡医疗救助基金年终结余资金可以结转下年度继续使用。基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的10%。各地应进一步完善救助方案，确保基金均衡合理使用，确保救助对象最大程度受益。  

第十五条  城乡医疗救助基金必须全部用于救助对象的医疗救助，对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，城乡医疗救助基金不予结算。任何单位和个人不得截留、挤占、挪用，不得向救助对象收取任何管理费用。

第十六条   城乡医疗救助基金的筹集和使用情况，应通过网站、公告等形式按季度向社会公布，城乡医疗救助对象和救助金额等情况应每季度在村（居）委会张榜公示7天，接受社会监督。

第十七条  民政部门应会同人力资源社会保障、卫生计生等部门定期检查定点医疗机构和定点零售药店提供的医疗服务和收费情况，对医疗服务质量差、医疗行为违规的，暂缓或停止拨付其垫付资金。

第十八条  市、县（市、区）民政和财政等部门要定期对城乡医疗救助基金使用情况进行监督检查，并自觉接受审计、监察等部门的监督。省民政厅、省财政厅对各地医疗救助工作开展情况和基金使用情况进行抽查。

第十九条  发现虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的单位和个人，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助资金的，除责令立即纠正、扣回、停止上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。

第五章    附   则

第二十条    市、县（市、区）财政、民政部门应结合当地实际，制定城乡医疗救助资金管理实施细则。

第二十一条   本办法自印发之日起执行，《安徽省城乡医疗救助资金管理暂行办法》（财社〔2012〕770号）同时废止。

第二十二条    本办法由省财政厅、省民政厅负责解释。

2015年新型农村合作医疗实施办法

　　为贯彻落实党中央国务院和省委省政府有关医药卫生体制改革的精神，进一步完善政策措施，推进我省新型农村合作医疗制度平稳运行及健康可持续发展，制定本办法。

 以科学发展观为指导，以保障参合农民的利益为核心，完善政策措施，最大程度地惠及参合农民，最大程度地方便参合农民，进一步推进新农合制度的完善与发展。

 二、目标任务

 建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长方式、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工合作的责任落实机制，巩固新农合制度的覆盖面和补偿受益面，进一步提高筹资标准和保障水平，扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围，实现新农合大病保险全省覆盖，建立起与我省农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度。

 三、坚持以户为单位自愿参合,扩大制度覆盖面

 各统筹地区参合率不低于95%。参加城镇职工医保有困难的农民工，自愿参加户籍所在地的新农合。农垦系统、农林渔场以及各类开发区、风景区中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则参加当地新农合。长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的农民，参加居住地的新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童跟随家长一起参加新农合。鼓励家长提前为参合年度出生的孩子缴纳参合资金。

 四、提高财政补助和农民缴费标准，探索完善筹资机制

 2015年，参合农民个人缴纳提高至120元左右，财政补助标准提高至380元，其中：对长丰等30个比照西部开发政策县，中央财政补助268元、省财政补助97元、市县财政配套15元;对其他县(市、区)，中央财政补助216元、省财政补助123元、市县财政配套41元。鼓励有条件的地方根据本地财力和农民承受能力，适当提高地方财政补助和农民缴费标准。积极探索符合当地情况、农民群众易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点缴纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。

 五、调整新农合补偿方案，提高住院大病补偿待遇

 进一步规范和统一全省新农合补偿实施方案,合理设计不同类别医疗机构的住院费用起付线和补偿比例,引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例, 参合患者全年累计补偿封顶线(不含大病保险补偿及按病种付费重大疾病定额补偿)提高至20万元以上(含)。鼓励探索慢性病门诊定点诊治、分病种定额补偿，也可以在设立起付线的前提下，将起付线以上部分的费用补偿比例提高到60%以上。鼓励与引导参合农民使用国家基本药物,使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高10个百分点给予补偿。

 六、扩大大病保险实施范围

 2015年，实现新农合大病保险全覆盖，全省各地新农合大病病人同步享受大病保险待遇。对符合条件的参合农民大病患者予以再补偿。

七、深化住院费用支付总额预算管理

 全面贯彻落实《省财政厅、省卫生厅关于印发<安徽省全面实施新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理的暂行办法>的通知》(财社〔2011〕1561号)文件精神，坚持“以收定支、按量分配、合理补偿、与医疗机构新农合管理相挂钩”的原则，在全省新农合统筹地区内各类定点医疗机构和统筹地区以外的省、市级定点医疗机构全面实施基金住院费用总额预算管理，合理划分新农合基金规模，科学编制总额预算，精心设置考核指标，扎实推动新农合支付方式改革。探索组建由县级医院和乡镇卫生院以及其它定点医疗机构组成的区域医疗联合体，新农合基金对区域医疗联合体实行住院总额预算，促进分级治疗和双向转诊，引导病人向基层转移。

 八、全面普及门诊统筹，扩大参合农民受益面

 2015年，继续保持全省参合农民都能在本乡(镇)卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊统筹基金预算不少于当年统筹基金的20%，门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，单次门诊的可补偿费用的补偿比例提高到50%左右，单次补偿额度适当封顶。鼓励探索普通门诊补偿试设“起付线”，起付线以上的费用可以提高到55%以上。按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。

九、规范医疗服务行为，控制医院费用不合理增长

 全省新农合定点医疗机构实行分级定点、分级监管、分级负责。各级卫生部门对定点医疗机构服务行为实施行政监管，逐步建立和完善转诊制度，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，考核结果与定点资格、协议签订等挂钩，对其违规违纪行为按照有关规定严肃处理。建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。完善新农合定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各级新农合定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度，形成自觉的自律机制。

 十、完善按病种付费政策措施，扩大按病种付费范围

 进一步完善按病种付费政策措施，省、市、县三级新农合管理经办机构负责制定与完善本级新农合按病种付费实施方案，负责动态调整本级按病种付费病种定额标准。积极探索并鼓励将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的病种，优先纳入按病种付费范围。继续开展实施省、市级医院常见病(是指县级医院完全有能力诊治的常见病种)按病种付费。进一步扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围，逐步提高按病种付费出院病例占参合住院患者的比例。

十一、严格执行基金监管制度，严格规范基金用途

认真执行财政部、卫生部新农合基金财务会计制度及新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法，保证财政补助资金直接拨付到县级新农合基金专户，杜绝新农合基金截留、滞留的现象。新农合基金全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果依法向社会公开。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。

 十二、简化就诊和补偿流程，方便参合农民就医和补偿

 全面实现异地结算，方便参合农民到市级、省级甚至省外医疗机构就诊报销，在省市级定点医疗机构及统筹地区内所有医疗机构全面推行“即时结报”，探索省外医疗机构异地结算管理。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金，医院垫付的资金由患者所在地的新农合管理经办机构、财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核，对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付。

十三、加强管理经办队伍建设，提高管理经办能力

按照精简效能的原则，加强各级新农合管理经办队伍建设。制定新农合管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则，建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善新农合信息管理系统建设，提高新农合管理经办能力与效率。2015年，在实现所有参合农民持“IC新农合就诊卡”看病就医的基础上，继续推广使用二代身份证替换IC卡就医，进一步方便参合农民报销、减轻现有IC卡丢失后补卡资金压力。

 十四、继续开拓创新，推进新农合制度不断完善

 积极推进农业人口较少的区开展市辖区新农合市级统筹，鼓励有条件的市开展全市统筹。积极探索新农合与农村医疗救助、城镇居民医保、城镇职工医保等制度的衔接。在县级探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，方便贫困参合农民。

十五、保障措施

(一)实行新农合工作目标管理。新农合制度的完善与发展直接关系到农民利益，各级政府及相关部门应将新农合的组织领导、政策保障、总额预算管理、经费投入等情况列入任期目标任务和年度目标任务，实行目标考核，并建立奖惩分明的考核机制。2015年民生工程新型农村合作医疗工作单项考核具体办法另文印发。

(二)加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划，发挥农村卫生服务网络整体功能，建立农村逐级指导与转诊体系，提升农村卫生服务能力，为新农合制度完善与发展提供支持条件。

(三)开展新农合工作评价与指导。要强化市级卫生行政部门新农合管理责任，省新农合工作领导小组继续开展对各市新农合工作的评价，建立奖惩机制，对工作不力、问题较多的市、县(市、区)进行重点管理，促进新型农村合作医疗制度健康可持续发展。

本办法自2015年1月1日起施行，由省卫生计生委、省财政厅负责解释。