解读：霍邱县冯瓴镇“医防融合”两慢病管理实施方案

一、决策背景和依据

    坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于疾病管理重要论述，强化风险意识和责任意识，强化责任、狠抓落实。学习各地先进经验，根据上级的工作要求，结合本级乡镇职能，特制定本方案。

二、出台目的

    通过“医防融合”两慢病管理体现了对两慢病患者的关心与关爱，体现了党和政府的担当作为和为人民服务的宗旨。也是响应“以人民为中心的发展思想”最有力的体现。

三、制定意义和总体考虑

    通过开展“医防融合”两慢病管理这项工作，进一步筛选出我镇慢性病患者的数量和基本情况等等。冯瓴镇“医防融合”两慢病领导组负责开展督导与评估工作，主要督导及评估各村2型糖尿病、高血压患者管理服务项目状况、进度与质控、随访表完成率、2型糖尿病、高血压患者管理表的填写报送工作。

四、研判和起草过程

    本方案由镇政府起草。起草过程中，征求了各村、镇直各单位意见，吸纳修改完善后形成了定稿。

五、工作目标、主要任务

    冯瓴镇为项目组织实施单位，由何德莉负责项目动员、组织、实施、质量控制、考核工作，指导卫生院、村卫生室开展宣传、实施项目工作，及时将卫生室报送的相关信息录入健康档案。村卫生室负责收集辖区内2型糖尿病、高血压患者信息、告知服务内容、预约，提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，完成2型糖尿病、高血压患者管理表的填写及月初报送工作。

六、主要内容

    1.目标通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病；

    2.高血压患者管理根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高血压患者进行规范管理。

    3.2型糖尿病患者管理根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。

解读人：卜凡勇

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