霍邱县新型农村合作医疗政策和标准

     

一、个人缴费标准：

每人每年180元

二、财政补助标准：

每人每年420元，其中中央配套300元，省级配套105元，县级配套15元

三、参合人数和参合总金额：

2015年参合人数为1454668人，参合总金额69824.1万元；2016年参合人数为1466644人，参合总金额79198.8万元，参合人数增加了11976人，参合总资金增长了13.4%。

四、报销流程：

1.患者在定点医疗机构治疗出院后，直接在救治医院新农合结算窗口办理补偿结算。

2.患者在非定点医疗机构治疗出院后，需携带发票、清单、出院小结和身份证到其参合所在地乡镇卫生院新农合结算窗口办理补偿结算。

五、定点医疗机构：

县一院、县二院、县中医院、县仁爱康复医院、县六院、县内33家乡镇卫生院、六安市人民医院、六安市二院、六安四院、六安市中医院、六安市立医院、六安市妇幼保健所、六安市残疾人假肢装配站、六安开发区医院、金安区六安金安望城医院、合肥第一人民医院、合肥市二院、合肥三院、合肥精神病院、合肥市妇幼保健院、安徽省民政厅假肢厂、安徽省残疾人康复研究中心、安医一附院、安医二附院、安医四附院、省中医一附院、省中医二附院、省立医院、省立（南区）、省立友谊医院（省二院）、省立儿童、省肺（胸）科医院、省肿瘤医院、解放军105医院、武警安徽总队医院、济民肿瘤医院、安徽省妇幼保健所、六安市金安区妇幼保健院、合肥普瑞眼科医院、合肥高新心血管医院、合肥静安中西医院。

六、补偿政策

霍邱县2016年度新型农村合作医疗补偿实施方案

根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）》（皖卫基层〔2015〕25号）和《关于扎实推进县域医疗服务共同体试点工作的指导方案》（卫基层秘〔2015〕221号）精神，坚持便民、利民、惠民的指导思想，本着以收定支、收支平衡、略有节余的原则，在既保障基金安全运行，又充分发挥基金使用效益、最大程度惠及参合患者的基础上，结合我县新型农村合作医疗（简称“新农合”）运行的实际情况，制定我县2016年度新农合补偿方案。具体如下：

一、住院补偿

（一）普通住院补偿

⒈省内即时结报的定点医疗机构普通住院补偿

⑴补偿比例。在省内即时结报的定点医疗机构住院，其可报费用的补偿比例如下：

医疗机构分类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

各类主要所指

乡镇一级医疗机构（卫生院）

县城一级、二级医疗机构

城市一级、二级医疗机构

城市三级医疗机构

被处罚的医疗机构

起付线

见附表

省统一确定

省统一确定

省统一确定

省统一确定

起付线以上的报销比例

85%

80%

75%

70%

55%

注：1.对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

2.在任何情况下，实际补偿比均不得超过85%。

Ⅰ类医疗机构起付线由县新农合管理中心按照省确定的计算公式计算。起付线=该医疗机构次均住院医药费用×13%×(1+1－该院可报费用占总费用的比例)。低于150元的按150元设定（详见附表1）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构的起付线由省统一计算设定。

多次住院分次计算起付线，起付线以下的费用个人自付。

五保户住院补偿不设起付线；重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线；恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、脑瘫康复治疗患者等，在同一医疗机构住院的，参合年度内只设一次起付线（预警医院除外）。

⑵住院保底补偿。在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为：

住院费用段

5万元以下部分

5-10万元部分

10万元以上部分

保底补偿比例

40%

50%

60%

注：⒈保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制；

⒉特殊慢性病住院费用保底补偿，不分费用段，按60%比例保底；

⒊在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

“保底补偿”是指按住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比较，如低于保底补偿比例，按（住院总费用－起付线）×保底补偿比例计算补偿金额。

县域医疗服务共同体的Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。

⑶封顶线。参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额为20万元。

2.省内非即时结报的定点医疗机构普通住院补偿

在省内非即时结报的定点医疗机构住院，起付线按照省统一设定的标准执行，其可报费用的补偿比例为65%，实行保底补偿。

⒊省内经批准成立但尚未取得定点资格的医疗机构、省内重点监控医疗机构以及省内其它类型的医疗机构普通住院补偿

在省内经批准成立但尚未取得定点资格的医疗机构、省内重点监控医疗机构以及省内其它类型的医疗机构住院，按当次住院费用的20%计算起付线（最低1000元，最高10000元），其可报费用的补偿比例为55%，不实行保底补偿。

省内重点监控医疗机构名单见附表2。

⒋省外非预警医疗机构普通住院补偿

在省外非预警医疗机构住院，按当次住院费用的20%计算起付线（最低1000元，最高10000元），其可报费用的补偿比例为70%，实行保底补偿。

⒌省内、外预警管理医疗机构普通住院补偿

在省内、外预警管理医疗机构住院，按当次住院费用的20%计算起付线（最低1000元，最高10000元），其可报费用的补偿比例为40%，封顶线为3万元，不实行保底补偿。

参合农民到此类医疗机构住院，首次申报住院补偿时，经办人员须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者本人或其家庭成员签字确认知情。在患者本人或其家庭成员获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照上述待遇给予补偿。在患者本人或其家庭成员获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院(指所有预警医院）住院的，新农合基金不予补偿。在省外预警医院住院发生的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。

省内、外预警医疗机构名单见附表3。

（二）住院分娩补偿

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医疗机构疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

新生儿在其母亲住院分娩期间生病发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“妊娠或分娩合并症、并发症”补偿；其母亲分娩出院后，该婴儿再次生病住院发生的费用，需办理新生儿补参合手续后，获得新农合补偿。

（三）按病种付费住院补偿

按病种付费补偿按省、市、县有关文件执行。

（四）意外伤害住院补偿

⒈交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。

⒉因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

⒊非上述两类情况的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按50%的比例给予补偿，单次封顶3万元，不实行保底补偿。

⒋申请外伤住院补偿均须提供其身份证、当次外伤住院医药费用发票原件（自行购买商业保险并在商业保险公司已经报销的，可凭商业保险公司盖章发票复印件和报销单原件）和病历复印件（加盖经治医疗机构公章），并如实填写《霍邱县新型农村合作医疗意外伤害责任认定书》供县新农合管理中心调查备用。

⒌兑付意外伤害住院补偿前，需将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况在其户籍所在地的村卫生室、乡镇卫生院新农合结算窗口公示15天。

⒍意外伤害住院补偿一般不实行即时结报。但对受伤原因清楚、符合意外伤害补偿规定且当次住院费用在10000元以下的，可不办理《意外伤害责任认定书》，实行即时结报。

⒎意外伤害类补偿不纳入新农合大病保险补偿范围。

二、门诊补偿

（一）常见慢性病门诊补偿

常见慢性病门诊费用补偿，不设起付线，按50%的比例保底补偿，年度封顶线为5000元。可以随时结报，也可以定期累计结报。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、强直性脊柱炎、股骨头坏死、骨与关节结核、硬皮病、银屑病、普通肺结核、抑郁症。