【其他政策】关于印发《长集镇实行“医防融合”加强两慢病规范管理工作实施方案》的通知

长集镇关于印发《长集镇实行“医防融合”加强两慢病规范管理工作实施方案》的通知

各村、各单位：

经研究决定，现将《长集镇实行“医防融合”加强两慢病规范管理工作实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

长集镇党委政府办公室

长集镇实行“医防融合”加强两慢病规范  管理工作实施方案

根据《霍邱县实行“医防融合”加强两慢病规范管理工作实施方案》文件精神，为进一步提升基本公共卫生服务效果，建立“医防融合”两慢病管理服务长效机制，扎实推进紧密型县域医共体整合型服务体系建设，结合我镇工作实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想及二十届三中全会精神为指导，坚持以人民健康为中心的卫生健康工作宗旨，贯彻落实预防为主的卫生健康工作方针，紧紧围绕健康中国发展战略，强化以基层为重点、防治结合的工作理念，以“两慢病”全周期健康管理为突破口。依托紧密型县域医共体，以镇卫生院为联系纽带，以村卫生室为基础网底的二级协同、医防融合的一体化慢病健康管理体系，为全镇群众提供全方位、全周期、精细化、特色化的慢病健康管理服务。

二、工作目标

以紧密型县域医共体为依托，利用信息化技术手段，在镇政府的统一领导下，在已建立起的镇、村二级医疗卫生机构“上下协同、共同参与，分类管理、分级负责”的健康服务体系基础上。对高血压、2型糖尿病患者持续进行“分级、分标”联动管理，进一步完善门诊两慢病用药保障机制，提高高血压、2型糖尿病的规范管理率和控制率，降低并发症发生率和病死率，降低二级及以上医院门诊就诊占比。

（一）建立镇村二级协同的慢病管理一体化服务体系， 实现镇域内常住人口两慢病管理全覆盖。

（二）高血压、2型糖尿病患者的规范管理率≥70%；高血压、2型糖尿病患者的血压、血糖控制率≥55%；高血压、2型糖尿病患者年度内在乡村医疗卫生机构就诊率≥70%。

（三）探索建立与医防融合慢病规范管理模式相适应的保障、激励和技术支撑机制。

三、工作内容

（一）构建两慢病管理协同服务体系。成立镇两慢病管理工作领导小组，组织发动常住人口积极主动参与配合两慢病管理工作。在镇卫生院建立两慢病管理站，在村卫生室建立两慢病管理室，构建二级协同的一体化两慢病规范化管理服务体系，承担全镇范围的医防融合慢病规范管理实施、技术指导和质量控制等工作。

（二）加强两慢病管理服务功能。依托乡镇卫生院两慢病管理站和村卫生室两慢病管理室专业医师、护士、公卫医生、检验人员等共同参与的“1+1+1+N”模式“慢病管理团队”，多层级协同为高血压和2型糖尿病患者提供包括健康状况咨询、生活方式干预、治疗方案制定、日常用药指导、住院医疗服务和后续康复等在内的“全流程、闭环式”两慢病健康服务。鼓励和支持县医共体牵头医院两慢病管理中心专业医师定期到基层卫生机构开设专家门诊，为两慢病患者提供更专业更精细的医疗服务。

（三）完善两慢病健康服务协作机制。对两慢病患者实行“联合签约，全程服务”，镇卫生院、村卫生室进行两慢病管理签约的患者，经规范转诊，县医共体牵头医院为其提供接诊、检查、住院等方面

的优惠便利和绿色通道。在标准质控条件下，推动镇卫生院与上级

医院检查、检验结果互认，建立高血压、2型糖尿病并发症急诊救治绿色通道和双向转诊机制。

（四）推进两慢病管理信息系统建设。加快两慢病患者居民电子健康档案的开放和使用，档案及时更新县域内诊断、用药、治疗等医疗信息，实时掌握患者病情变化、治疗过程及效果，以评估患者健康状况，制定针对性的后续健康服务方案。对于个人基本信息、诊疗信息和健康信息要按国家相应法律法规做好信息安全管理工作。

(五)开展两慢病动态筛查与管理。在上年度两慢病筛查的基础上，卫生院、村卫生室对辖区内年龄刚满35周岁及新入本镇户籍35周岁以上居民和高危因素对象进行筛查，对筛查出的高血压和2型糖尿病患者信息新增录入到县级基本公共卫生服务管理平台，并在经卫生院、村卫生室评估后，按分级分类分标的原则同样提供后续精准健康服务。根据随访结果，对需要转标的两慢病患者及时进行转标管理。

（六）强化两病患者日常门诊用药保障。完善两病患者日常门诊用药保障机制，优先选用集中带量采购中标药品和国家基本药物。对两病患者日常门诊用药超出医保年度报销上限部分，可同时享受城乡居民普通门诊待遇结算。

（七）丰富“互联网+” 两慢病服务手段。镇卫生院两慢病管理站应充分发挥互联网优势，通过远程会诊、远程教学、远程培训等方式指导村医疗卫生机构规范开展两慢病管理和相关医疗服务，提高两慢病健康服务整体效率，定期对高血压、2型糖尿病发病情况和干预效果进行监测和评估，指导完善干预措施。两慢病服务团队和家庭医生团队应依托信息化手段为两慢病患者提供在线签约、预约、咨询、随访、报告查询、延伸处方等服务，改善居民服务感受度。

（八）持续开展群众慢病健康素养宣传活动。镇卫生院、村卫生室在上级两慢病管理中心和县疾控中心的指导下，利用网络、微信、视频、手册、折页、专栏及现场宣教等多种形式开展健康知识宣传活动，提升居民健康素养。家庭医生团队定期进村提供健康义诊和健康咨询等服务，邀请上级两慢病管理中心专家定期举办两慢病防治专题讲座，对两慢病患者讲解日常保健知识，对居民普及健康生活方式。进一步树立居民“自己是健康第一责任人”理念，组织和指导两慢病患者建立“自我健康管理小组”，积极开展自我管理。

四、责任分工

各村负责本辖区内两慢病规范管理的宣传发动、组织协调和督查监管工作。

镇卫生院(两慢病管理站)指导村卫生室开展两慢病患者动态筛查和新增信息录入工作，为新增两慢病患者开展分标评估、对符合转标的两慢病患者进行评估以及所有两慢病患者的信息管理工作，开展健康评估及康复管理；实施健康和医疗干预方案；定期为两慢病患者提供健康随访，评估干预效果，并在上级两慢病管理中心的指导下及时进行调整；为两慢病患者提供能力范围内的门诊、住院和基础用药服务；接收上级医院下转的进入维持期或康复期的慢病或并发症患者；对两慢病高危人群开展针对性的健康宣教和健康行为干预；指导和协助村卫生室开展两慢病患者自我健康管理。

村卫生室(两慢病管理室)开展两慢病动态筛查和两慢病患者个人信息收集以及新增录入工作；协助实施两慢病高危人群健康宣教和健康行为干预；协助实施两慢病患者健康和医疗干预方案、健康随访、康复管理、干预效果评估和方案调整等工作；开展两慢病患者自我健康管理。

五、工作要求

（一）加强组织领导。更新成立长集镇“医防融合“两慢病规范管理项目工作领导小组，领导小组下设办公室在卫生院。各村、各有关单位根据实际更新领导组织，要高度重视“医防融合”两慢病规范管理工作，将其作为公共卫生服务补短板的重要内容，积极协调有关部门，强化镇域医疗服务资源统筹和信息化建设，针对关键环节加大政策倾斜和探索创新力度，严格落实责任分工要求，将工作抓小抓细抓实，逐步完善成熟的两慢病健康服务模式。

（二）加大培训指导。依托医共体牵头医院两慢病管理中心和县疾控中心技术支持，依据国家基本公共卫生服务项目“两慢病”健康管理规范、《国家基层高血压 防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》要求，通过全-专科联合门诊、上挂、带教、线下集中培训和线上培训等方式加强村医护人员“两慢病”规范诊疗、健康管理的培训和指导，着重提升基层服务能力，进一步让“两慢病”患者在基层享受规范的诊疗和健康管理。

（三）实施绩效评价。两慢病规范管理领导小组办公室组织对各村、各部门单位开展年度项目实施绩效评价工作，将项目实施情况纳入政府年度目标责任考核内容，梳理项目实施问题并讨论解决。

（四）强化监测评估。卫生院要建立监测指标体系和绩效评价机制，注重量质并重、过程监管，综合利用两慢病信息平台数据、电子病例数据和绩效考核结果，对医防融合两慢病患者管理效果进行监测和评价，及时评估成效，调整完善工作策略。

附件：1.长集镇“医防融合”两慢病规范管理工作领导小组

2.长集镇“医防融合"两慢病分类分标管理工作方案

附件1

长集镇“医防融合”两慢病规范管理工作

领导小组

组  长：詹寿琼  宣传委员

副组长：方国超  卫生院院长

曾凡诚  财政分局局长

王良喜  卫生院医保办分管副院长

成  员：吴配祥  卫生院副院长

刘肇阔  卫生院副院长

孙长松  卫生院办公室主任

贺丽丽  卫生院医保办主任

尤  军  人社所负责人

各村党支部书记

各村卫生室室长

领导小组下设办公室，地点设在镇卫生院，王良喜同志兼任办公室主任，孙长松同志兼任办公室副主任，办公室日常管理工作职能主体由镇卫生院承担。

附件2

长集镇“医防融合”两慢病分类分标管理

工作方案

为加快推进“医防融合”两慢病一体化管理， 提升两慢病全周期健康管理精细化和规范化水平，尽快实现两慢病“两稳定、两降低”目标，依据《长集镇实行“医防融合”加强两慢病规范管理工作实施方案》要求，特制定此方案。

一、指导思想

深入贯彻落实以人民健康为中心的卫生健康工作宗旨，坚持以基层为重点、防治结合的原则，以两慢病全周期健康管理为突破口，依托镇域两慢病管理职能单位，建立医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，加快构建两慢病患者分级就诊和精细化管理新局面。

二、总体目标

实现镇域内所有纳入管理的两慢病患者“应评尽评，应标尽标，应细尽细”；实现两慢病患者规范管理率和控制率“两稳定”，以及两慢病患者在二级及以上医院门诊就诊占比和并发症发病率“两降低”。      

三、工作内容

（一）评估分级。在牵头医院的两慢病管理中心的技术指导下，由镇卫生院两慢病管理站组织临床专家对辖区内已纳入两慢病数据库管理的人员实施分类分级评估，及时填写两慢病分级评估表，并录入信息管理系统。

（二）分级赋标。科学划定两慢病患者风险等级和赋标准则，依据两慢病忠者病情评估结果和赋标规则，在两慢病管理信息系统内对低危、中危、高危风险的两慢病患者分别予以识别并赋予相对应的绿标、黄标和红标，在人员个人信息界面予以实时标记展示。

（三）精准服务。对于明确诊断且赋码标记准确的两慢病患者，由县乡村三级两慢病管理机构分别承担相应医疗管理服务，红标患者由镇卫生院转诊到县级医院进行干预治疗；黄标患者由镇卫生院两慢病管理站提供临床诊疗和用药服务；绿标患者由村卫生室两慢病管理室提供健康随访和健康指导等服务。

（四）动态管理。通过实时开展两慢性病患者的现状评估，手动或系统自动调整色标进行分标管理，实现不同级别、不同色标人员管理实时申请审核、实时动态调整、实时转换预警，分标服务转换过程中实现无缝衔接、平稳过渡，确保两慢病患者在疾病不同阶段能享受到有针对性的精细化、优质化医疗服务。对于符合转诊标准，经患者和/或家属知情同意情况下，两慢病管理团队应做好预约、转诊、住院、治疗、下转等绿色通道等工作。

（五）强化服务。在两慢病分类分标管理工作的基础上，两慢病管理团队要依托基本公共卫生服务规范、国家基层高血压防治管理指南和糖尿病防治管理指南，对两慢病分标患者进行全周期健康管理服务，要强化科学制定治疗方案、规范药物治疗、持续生活方式干预、健康宣教、定期随访管理、及时转诊服务、年度体检评估等服务力度，定期远程专家会诊或前往村卫生室开展坐诊、巡诊，实现全周期一体化健康管理，从传统的患者管理为主逐渐向精细化健康管理转变，引导患者与高危人群养成健康的生活方式，提高生命质量。

（六）数据分析。加强两慢病分级分标信息管理系统统计分析功能使用，实时展示两慢病患者分标管理实时数据、两慢病患者管理重点指标和基层就诊情况指标，以及与上一季度重点指标的实时比对，实时显示两慢病患者分标精细管理成效。同时，加大分标调整提示、两慢病人员分布显示、个人健康管理信息和指标异常预警提示等功能。

四、保障措施

（一）加强组织领导。镇卫生院要切实履行医防融合的牵头职责，与财政、人社等部门加强协作，健全工作推进机制，积极稳妥实施两慢病规范管理举措，定期开展监测和督导。各村卫生室、各成员单位要充分发挥医防融合改革主体作用，强化认识加强两慢病分级分标全周期健康管理推进医防融合、分级诊疗工作的重要意义，切实加强组织领导，认真研究工作方案，严格落实分级分标管理举措，确保两慢病管理医防融合工作取得实效。

（二）强化绩效考核。镇卫生院将此项工作纳入责任考核，以结果为导向，将两慢病患者就诊率、双向转诊情况、规范管理率、血压、血糖控制率等作为村卫生室绩效评价指标，加强考核评估。同时，在年度医保资金结余的情况下，鼓励镇卫生院在结余分配中拿出一定比例的经费用于绩效奖惩，激励推进医防融合两慢病分标管理工作。