【管理办法】六安市城乡居民基本医疗保险实施办法

一、参保对象与标准

1、具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，持有本市居住证的城乡居民，各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿，均可依法参加本市城乡居民医保。

2、城乡居民基本医疗保险实行属地管理。城乡居民在户籍所在地以户为单位参加城乡居民基本医疗保险。

3、本市内城乡居民不得重复参加居民医保，可以同时参保职工医保，参保后医保待遇按照“就高”原则执行。

4、新生儿实行“落地”参保，新生儿监护人应当在新生儿出生90日内，凭医学出生证明和居民户口簿到户籍所在地的乡镇人社所办理居民基本医疗保险参保缴费手续。参保后可享受当年度居民医保待遇，逾期不予办理。

5、2018年个人筹资标准为180元/人。

6、全县五保人员、A、B、C类低保人员、重点优抚对象、计生手术并发症人员、农村独生子女领证户夫妇、双女绝育户夫妇、贫困残疾人和农村建档立卡的贫困人口参加基本医疗保险个人缴费部分，由县财政全额代缴。

二、医疗保障待遇

（一）一个年度内，城乡居民基本医疗保险待遇最高支付限额为25万元。

（二）住院医疗保险待遇：

1、起付线：住院起付线根据医疗机构等级确定。市内一、二、三级医疗机构基本医疗保险起付线分别为400元（乡镇卫生院200元）、600元、900元。转市外医疗机构起付线为1500元。预警医疗机构起付线在转市外医疗机构起付线的基础上，按当次医疗费用的20%确定。低保对象中的“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人、五保户（凭相关证件原件）在定点医疗机构就医的，免除住院起付线。重点优抚对象及低保对象，免除参保年度内首次住院起付线。城乡参保居民患有再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排斥治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、脑瘫康复治疗的患者，其年度第二次及以上放化疗住院的起付线予以减免（预警医疗机构除外）。

2、报销比例：政策范围内的医疗费用，在起付线以上的部分，市内一、二、三级医疗机构报销比例分别为90%、80%、70%；预警医疗机构报销比例为55%；市外医疗机构报销比例按转诊转院有关规定执行。

3、保底报销：参保城乡居民住院医疗费用，实际报销比例低于50%的，按50%保底报销（预警医疗机构除外）。

省外预警医疗机构按省卫计委公布的名单确定，省内预警医疗机构由市人社局公布名单确定。县医保中心网站公布有预警医院名单。

（三）门诊医疗保险待遇：

建立城乡居民基本医疗保险个人账户，用于支付本人普通门诊费用。个人账户规模按当年个人缴费额的40％确定划入个人账户，2018年度为72元/人，年度内个人账户结余，可以结转下一年度继续使用。

一个年度内，居民在二级(含二级)以上医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用累计超过1000元以上且不属于门诊慢性病范围的，1000元以上部分按50％比例报销，统筹基金最高支付限额2000元。

（四）其他医疗保险待遇：

1、住院分娩医疗待遇。参保城乡居民产妇住院分娩（含剖宫产）定额补助标准统一调整为800元，在县内定点医院分娩的实行即时定额补助，在县外医保定点医院分娩的持出院小结、费用清单、发票、社保卡到当地乡镇卫生院领取定额补助。

2、计生特殊困难家庭生育医疗待遇。计划生育特殊困难家庭，确需实施辅助生殖技术，由省卫计委指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，执行同类别医疗机构住院报销规定，最高支付限额暂定为2万元。

3、意外伤害医疗保险待遇。城乡居民发生的无第三方责任人或无法确定责任人(第三人)的意外伤害医疗费用按照相应医院级别和报销标准增加2O个百分点个人自付比例，当次最高支付限额为3万元，可享受大病保险报销政策。意外伤害报销费用计入年度基本医疗保险最高支付限额。市医疗保险经办机构通过政府招标方式确定商业保险公司，具体承办意外伤害医疗保险业务。意外伤害住院费用在3000元（含3000元）以上不实行即时结报，患者出院后携带病历首页、入院记录、出院小结、发票原件、费用清单、身份证或社保卡向县财保公司窗口申请核查、赔偿。

4、参保居民在协议定点医疗机构就医，凭社保卡实行即时刷卡报销（包括住院、慢性病、个人账户、贫困人口门诊统筹、大额门诊），除个人自付费用外，定点医疗机构不得以任何理由让参保人员以现金结算。参保居民因急诊在非定点医疗机构就医(含异地就医)发生的住院医疗费用，先由个人垫付，在次年的3月31日前持有关资料到参保地医保经办机构办理报销手续。逾期不予报销，责任自负。

三、严格执行转诊转院管理办法

1、参保人员在市内住院按分级转诊的相关规定执行，未按分级转诊流程办理的，其报销比例在市内同级定点医疗机构标准基础上下降5个百分点，实行保底报销。市内实行双向转诊的，免除上转首次及下转第二次住院起付线。

2、定点医疗机构按病种付费和按病种收费不纳入分级诊疗管理，120急救病人、70岁以上老年人、0—3岁婴幼儿、重度残疾人按照“就近就医”的原则，自主选择定点医疗机构就诊。同类疾病再次入院治疗的患者，可直接选择原救治的定点医疗机构进行治疗(如恶性肿瘤放化疗、骨折需拆除钢板等)。

3、参保人员转外就医，应遵循逐级转诊、就近治疗的原则。参保人员转出前应与转出医院结清所发生医疗费用。

4、转出医院严格执行“首院、首诊”负责制，严禁推诿病人。开展县域医共体试点的县(区)所属二级定点医疗机构转院率应低于全市平均水平。

5、参保人员因病确需转至市外定点医疗机构就诊的，须由市内二级以上（含二级）定点医疗机构建议，并报参保地医保经办机构或其指定机构备案，其报销待遇按统筹规定支付。金寨县备案电话：0564—7356873，备案时间：周一至周五，上午9：00—12：00；下午1：00—5：00。

6、经市内二级以上(含二级)定点医疗机构建议，并经备案转往市外非定点医疗机构发生的住院费用，其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降10个百分点，按60％比例报销，实行保底报销。

7、自行要求并经参保地医保经办机构或其指定机构备案后，转往市外就医发生的住院费用，其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降15个百分点，按55％比例报销，不实行保底报销。

8、未经备案转往市外二级以上(含二级)医疗机构发生的住院费用，经医保经办机构审核病情属我市无条件诊治的，其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降20个百分点，按50％比例报销，不实行保底报销；经审核病情属我市有条件诊治的，其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降30个百分点，按40％比例报销，不实行保底报销。

9、自行转往市外一级以下(含一级)医疗机构或当地非医保定点医院发生的费用，统筹基金不予支付。

10、未经备案的危急重症患者急诊、抢救收治入院及恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者所发生的住院医疗费用，其报销比例在市内同级定点医疗机构标准基础上下降10个百分点，实行保底报销。

11、外出务工或在异地居住一年以上的参保人员因病可在市外、省外医疗机构就医时实行“一站式”即时结算，执行“事先备案、理性就医、直接结算”和享受“就医地目录，参保地待遇，就医地管理”的政策。

12、外出务工或在异地居住一年以上的参保人员因病在市外医疗机构就诊的，回本县医保中心报销时必须提供下列材料之一：①用工单位证明；②住院时间段的用工所在地有效《居住证》；③自主营业者的有效《营业执照》；④房产证(购房合同)或其他有效证明，其医疗费按市内同级别医疗机构执行。

四、在医保定点医院就诊，实行即时结算。定点医院名单如下：

（一）全市所有市级、县级、乡级公立医院均纳入医保定点医院。

（二）六安市外定点医院：

安徽省：安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院、第二附属医院、第四附属医院、安徽省立儿童医院、安徽省胸科医院、安徽中医药大学第一附属医院、第二附属医院、安徽省妇幼保健院、武警安徽省总队医院、合肥市第一、第二、第三人民医院、合肥市精神病医院（第四人民医院）、解放军105医院、济民肿瘤医院、凤凰肿瘤医院、合肥高新心血管病医院。

北京市：北京协和医院(中国医学科学院)、北京肿瘤医院、中国人民解放军总医院(三〇一医院)、中国人民解放军三〇七医院(军事医学科学院附属医院)、北京大学第一医院、北京天坛医院、同仁医院、北京积水潭医院、阜外心血管病医院；

上海市：复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海交通大学附属第一人民医院、上海交通大学附属第六人民医院、上海交通大学附属瑞金医院、长海医院(第二军医大学第一附属医院)、长征医院(第二军医大学第二附属医院)、上海东方肝胆医院；

江苏省：南京大学医学院附属鼓楼医院、南京军区南京总医院、苏州大学附属第一医院；

浙江省：浙江省人民医院(浙江省立医院)、浙江大学医学院附属第一医院(浙江省第一医院)、浙江大学医学院附属邵逸夫医院；

广东省：中山大学附属第一医院、中山大学肿瘤医院、暨南大学医学院第一附属医院；

四川省：四川大学华西医院；天津市：天津市血液病医院；湖北省：华中科技大附属同济医院；湖南省：中南大学湘雅医院；

(三)原新农合定点医院资格一律取消，以市医保中心认定的医保定点医院为准。

市医保中心咨询电话：3376078；县医保中心咨询电话：7060039、7356873。