六安市城乡居民基本医疗保险实施办法

为保障城乡居民基本医疗需求，建立健全多层次医疗保障体系，根据省人社厅和财政厅印发《城镇居民基本医疗保险实施办法》、省卫生计生委和财政厅印发《新型农村合作医疗实施办法》、六安市人民政府《关于2017年实施36项民生工程的通知》（六政〔2017〕12号）和《六安市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（六人社秘〔2017〕336号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

一、目标任务和基本原则

（一）目标任务

基本实现覆盖我市未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城乡居民，参保率达96%以上，基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例达到75%左右。

(二)基本原则

1.医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有节余原则。

2.属地管理原则。筹资、保障水平要与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应。

3.住院和门诊统筹相结合的原则。以住院费用统筹为主,兼顾门诊慢性（特殊）病、普通门诊费用。

4.权利与义务相对应的原则。资金主要来源于各级财政补助和个人缴费，实行费用分担机制。

5.统筹安排的原则。做好城乡居民基本医疗保险与大病保险、城乡各类医疗保障制度的衔接。

二、覆盖范围、资金筹集、参保缴费、待遇水平及保障周期

（一）覆盖范围

城乡居民基本医疗保险制度覆盖除应参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城乡居民。主要是：

1. 具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；

2. 非本市户籍但持有本市居住证的城乡居民；

3. 本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿（以下统称在校学生）。

(二)资金筹集

1.个人缴费。2017年，参保居民个人缴费标准统一为每人120元，今后根据国家和省筹资标准进行调整。

2.财政补助。2017年，城乡居民基本医疗保险各级财政补助标准提高到每人450元（如果国家政策另有调整，从其规定）。其中比照西部开发政策的县（市、区），中央财政承担324元，省财政承担111元，县财政配套不低于15元；对非比照西部开发政策的县（市、区），中央财政承担258元，省财政承担144元（其中对市本级承担96元），县财政配套不低于48元（其中市本级财政配套96元）。

在校大学生参加城镇居民基本医疗保险，各级财政补助标准每人每年450元。其中：部属高校补助资金由中央财政承担；省属高校补助资金，中央财政承担258元，省财政承担192元；市属高校补助资金，中央财政承担258元，省财政承担96元，市财政配套96元。

3.特殊群体补助。最低生活保障对象、特困供养人员和农村建档立卡的贫困人口参加基本医疗保险个人缴费部分，通过城乡医疗救助基金全额代缴，由县区民政部门会同财政、人社、扶贫等部门落实；其他救助对象由县区根据财力给予适当补助。

4.资金拨付。各级政府建立完善城乡居民基本医疗保险的财政补助机制，将财政补助资金纳入各级政府预算，并保证及时、足额到位。居民医保财政补助资金要直接划入统筹地区财政专户。财政补助资金审核结算办法按照省财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅转发《财政部人力资源和社会保障部 国家卫生计生委关于修订城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗中央财政补助资金拨付办法的通知》（财社〔2015〕2097号）文件规定执行。

县区配套资金按照市财政局、市人社局《关于加强城乡居民基本医疗保险基金管理的通知》（财社〔2016〕858号）文件规定执行。

(三)参保缴费

1.参保登记。根据《六安市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（六人社秘〔2016〕336号），城乡居民基本医疗保险实行属地管理。居民原则上以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险。城乡居民参保时，提供身份证、户口簿或身份证明材料。

居住在城镇的居民可以到社区、街道、乡镇（办事处）劳动保障服务所办理参保手续。

居住在农村的本市户籍农村居民，由乡镇组织村委会统一办理参保手续。

未参保和非本市户籍的在校学生由学校统一办理参保手续。已以家庭为单位参保，不再重复参保。

本市范围内城乡居民不得重复参保、不得重复享受医保待遇。

新生儿实行“落地”参保，新生儿监护人应当在新生儿出生60日内，凭居民户口簿或居住证到户籍所在地或居住地的乡镇（街道）人力资源社会保障服务机构办理居民基本医疗保险参保缴费手续。参保后可享受当年度居民基本医疗保险待遇，逾期不予办理。

全市集中参保缴费期为每年9月1日至12月31日.

2.费用征收。各地参保居民个人缴纳医保费时，应开具由财政部门监制的社会保险费征收专用票据，并按规定及时缴入城乡居民医保基金财政专户。

各县区城乡居民个人筹资在次年1月31日前上解至市城乡居民基本医疗保险财政专户。

(四)待遇水平

1.门诊医疗待遇。

（1）建立城乡居民医保个人账户，用于支付本人普通门诊费用，按当年个人缴费额的40%确定划入个人账户，年度结余结转至下一年度继续使用。

（2）大额门诊。一个年度内，居民在二级（含二级）以上医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用累计超过1000元以上且不属于门诊慢性病范围的，1000元以上部分按50%比例报销，统筹基金最高支付限额2000元。

（3）门诊慢性病。按《六安市基本医疗保险慢性病门诊治疗管理办法》执行。

（4）贫困人口普通门诊执行300元/年的限额标准，不设门槛费，在县域内定点医疗机构就诊购药按70%比例报销；常见慢性病门诊，在年度限额内按病种付费实际补偿比例提高至75%；特殊慢性病参照就诊医疗机构住院补偿政策执行。原基本医疗保险个别病种较高补偿待遇政策继续执行。

2.住院医疗待遇。

（1）城乡居民基本医疗保险报销限额及比例。城乡居民基本医疗保险最高实际限额20万元/年。报销比例见下表：

医院类别 起  付  线 报销比例 保底报销

一级 300元

（乡镇卫生院150元） 90% 50%

二级 500元 80%

三级 800元 70%

市外医疗机构 1200元 按转诊转院有关规定执行

预警医疗机构 1200元+当次医疗费的20%确定 55% 不执行（名单按公布确定）

（2）贫困人口在乡镇卫生院、县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院治疗的，起付线分别降至100元、300元、500元、1000元，符合基本医保免起付线人群继续免起付线，年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计一次起付线。在乡镇卫生院和县级、市级、省级医疗机构住院治疗的合规医药费用，分别按照80%、70%、65%和60%比例进行保底报销。其中患特殊慢性病住院治疗以及按规定逐级转诊的再提高5个百分点；患目录内重大疾病，在市级、省级医疗机构住院治疗实行按病种付费，补偿比例提高至70%，按规定实行逐级转诊的，补偿比例再提高5个百分点。

（3）低保对象中的“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人（凭残疾证）、五保户在定点医疗机构就医的，免除住院起付线。重点优抚对象及低保对象，免除参保年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊病患者、脑瘫康复治疗患者，在同一医疗机构住院的，参保年度内只设一次起付线（预警医疗机构除外）。

（4）市外医疗机构报销比例按《六安市基本医疗保险转诊转院管理办法》执行。

（5）省外预警医疗机构按省卫计委公布的名单确定，省内预警医疗机构由市人社局公布名单确定。

3.其他医疗待遇。

（1）分娩医疗待遇。参保孕产妇，其住院生育医疗费用，自然分娩生育的补助600元，符合剖宫产指征剖宫产生育的补助1000元。

（2）计生特殊困难家庭生育医疗待遇。计划生育特殊困难家庭，确需实施辅助生殖技术，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，执行同类别医疗机构住院报销规定，最高支付限额暂定为2万元。

（3）意外伤害医疗保险待遇。

城乡居民发生的无第三方责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害医疗费用按照相应医院级别和报销标准增加20个百分点个人自付比例，当次最高支付限额为3万元，不享受保底和大病保险报销政策。意外伤害报销费用计入年度基本医疗保险最高支付限额。具体按《六安市城乡居民基本医疗意外伤害保险管理办法（试行）》执行。

4.大病保险待遇按《六安市城乡居民大病保险实施办法》规定执行。

（五）保障周期

2017年，城乡居民基本医保、大病保险保障周期为当年1月1日至12月31日；在校学生首次参保年度享受待遇统一为当年9月1日至次年12月31日。

三、统筹层次

城乡居民基本医疗保险全面实施市级统筹。按照《关于印发六安市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（六人社秘〔2016〕336号）要求，在全市范围统一覆盖范围，统一参保范围和时间、统一筹资政策，统一保障待遇，统一目录管理，统一定点管理，统一基金管理，统一经办服务流程和医保信息网络。

四、医疗保险管理

（一）基金管理。城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户实行统一管理，单独列账，专款专用。各级财政部门要按照核定的财政补助资金及时足额拨付到城乡居民基本医疗保险基金财政专户。要按照社会保险基金管理的有关规定，健全完善基金财务制度，规范基金核算和管理。注重基金风险防范和运行预警，将基金控制在合理的结余水平，并切实推进内控制度落实，加大监督检查力度，既要防止挤占、挪用、骗取医保基金等违法违规行为，又要充分发挥基金使用绩效。

（二）经办管理服务。城乡居民基本医疗保险管理服务工作，由各地的城镇基本医疗保险经办机构负责。各地要进一步优化经办规程，简便参保、缴费、就医、报销工作程序，做到经办规程科学合理，公开透明。

根据医疗保险事业发展的需要进一步加强医保经办机构能力建设，通过经办体制改革创新、加强社区社会保障服务平台建设、购买服务和人员培训等方式，进一步提升经办效能。

各地要充分利用“金保工程”核心三版平台建设的机遇，进一步提升社会保障信息化建设水平，完善医疗保险信息管理系统，以信息化促进医疗保险管理科学化、规范化。

同级财政部门要按照规定做好相关经费保障工作。

（三）医疗服务管理。参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城乡居民医保实际情况，完善居民医疗保险医疗服务管理的相关政策，合理确定城乡居民医疗服务范围；加强和完善医疗服务协议管理，严格规范协议机构的服务行为；实行动态的准入退出机制；探索建立医保执业医师制度，促进协议医疗机构和医务人员诚信服务；加快推进医保智能审核和实时监控建设，利用信息化手段提高对医疗服务的监管水平。

（四）支付方式改革。按照深化医药卫生体制综合改革要求，完善支付方式改革。结合本地实际，进一步健全基金预决算制度，全面落实医疗保险付费总额控制，并在此基础上，加快推进和完善按病种付费、按人头付费等多种医保付费方式。通过支付方式改革，减少基金支出风险和减轻参保患者医疗费用负担。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各地要提高对实施城乡居民基本医疗保险民生工程重要性的认识，切实增强工作的大局观和责任感，加强组织领导，强化部门配合，做好督查指导，强化考核评价，抓好贯彻落实，精心组织实施。

（二）强化基础工作。进一步做好城乡居民基本医疗保险基础工作，确定专人负责，按要求做好月度报表、数据分析、月度小结和信息报送工作，进一步畅通市、县（区）间的情况和信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员姓名、证件号、身份状态、参保情况、联系方式等基本数据，并按省、市民生办要求做好社情民意调查数据报送工作。

（三）做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向，继续强化居民医保民生工程宣传，在充分利用广播、电视、报纸、网站等宣传的同时，要充分发挥街道社区、乡镇村、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，全面宣传城乡居民基本医疗保险政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等，提高宣传的有效性，积极引导广大居民参保续保，进一步提高城乡居民医保知晓度和满意度。