【专项计划】霍邱县医疗保险中心2025年工作计划

1、扎实做好 2025年医共体包干基金预算和总额控制指标“双预算”管理工作。根据市局统一部署，结合年度质量考核结果，按时按质完成2024全年度各类医保预拨基金清算；同时，根据2025年度参保情况，做好医共体包干基金预算和总额控制指标双预算编制。

2、持续加强低收入人口、慢特病人群和重特大疾病患者等“三类”重点人员管理。“三类”重点人群发病率高，人均基金支出大，是医保基金运行监测分析的重中之重，加强对“三类”重点人群的管理和监测分析，深入落实两项服务管理创新及2025年新政策，加强慢特病精细化管理，做实慢特病包干付费管理，强化重点人群政策宣传，坚守政策底线，做好解释沟通，及时化解矛盾，为精细化管理提供助力。

3、规范就医秩序，做好分级诊疗工作。充分利用智能转诊系统，本着“先县内、后县外”、“小病不出县、大病不出市”原则，推进“风险共担、利益共享”的一盘棋思想，积极引导基金回流县内，真正落实好分级诊疗；持续落实“医保进病房”活动，深入开展临床各科室医保政策培训，降低部分医院、临床科室可能存在过度检查、低标准住院、超医保限制性用药等不合理诊疗收费现象，持续加强控制监督管理，减轻患者负担，提高就医满意率。

4、提升医保智能监管应用水平。依托智能监管系统，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中干预、事后审核监管全过程智能监控，按月开展DRG疑点数据付费监管审核，加强对重点病组的日常监管，探索建立非现场监管与现场监管有机结合的监管新模式。

5、持续开展打击欺诈骗保，保持基金监管高压态势。2025年，强化日常稽核和专项治理，持续开展对定点医疗机构的低指征入院、挂床、分解住院等违规违法行为进行综合整治，持续遏制住院人次、费用的过快异常增长；充分利用智能监控系统，将基金监管关口前移，维护基金安全。

6、强化医保经办行风建设，持续提升医保服务能力。规范医保经办流程，创新服务方式，着力解决在服务群众方面存在的突出问题，拓展网上业务办理功能，落实“一次性办结，最多跑一次”要求，积极开展网上办、掌上办、电话办、邮寄办等措施，做到“群众少走路、数据多跑腿”，不断打造“十五分钟服务圈”标准化、网络化建设，让群众分享到医保制度改革新成果。进一步优化完善“领导服务日”和“医保引导员”制度，加强群众来访事项办理和回访，推进医保干部职工扎实练内功、展风采，提供优质、便捷、高效的医疗保障公共服务。