【专项总结】霍邱县医疗保险中心2024年工作总结

1、夯实全民参保基础，筑牢群众健康保障底线。医疗保险是最大的民生工程，参保缴费是医疗保障待遇享受的前提和基础，做好医保缴费工作，对于保障城乡居民基本医疗权益，提高全民健康水平，稳定基金大盘，促进医疗、医药、医保三医联动，维护社会和谐稳定具有重要的意义。全县城乡居民医保参保1179918人，个人筹资及财政补助收入12.31亿元。

2、推进医保服务“一码通”，高效办成“一件事”。一是“一码共济 ”。积极推进职工基本医疗保险个人账户家庭共济，依托医保码身份介质，参保人可在“安徽医保公共服务”小程序绑定直系亲属办理“家庭共济”，支持亲属在门诊检查购药、居民参保缴费使用共济医保个人账户资金，开通了“惠民保”共济缴费。二是“一码就医”。加强电子医保凭证推广应用，不断扩大医保码全流程应用覆盖范围，参保人可凭借医保码完成挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医场景，解决社保卡、身份证等身份凭证忘带丢失无法就医问题，真正做到全流程无感就医、无感结算。三是“一码通办”。将医保码扩展到经办服务领域，开通医保经办服务线上办理，参保人通过医保码登录“安徽医保公共服务”即可办理医保相关服务事项，其中包括异地备案、慢性病网上申报、居民参保缴费等高频事项，切实实现经办服务“网上办”“掌上办”。

3、持续加强就医服务管理，“两项管理”创新取得实效。全面落实《六安市加强参保人员就医服务管理的若干举措》、《六安市低收入人口医保定点管理试点方案》两个文件精神，聚焦减轻参保群众重特大疾病医疗费用增长过快等突出问题，积极推进分级诊疗制度，主动引导辖区参保群众小病、轻症在基层，基层无法治疗的转至县级医院；县级医院对乡镇卫生院上转的患者按照医共体建设要求提供优质的诊疗服务，超出县级医院诊治范围和能力的，由县级医院按规定转往市级及以上医疗机构。规范运用智能转诊管理平台，落实转诊“白名单” 制度并适时动态调整，推动智能转诊系统向乡镇卫生院延伸部署，实现转诊智能管理全域覆盖，按月推送异地就医备案信息和基金运行监测信息的共享和应用，切实保障医保基金安全。

4、强化慢特病精细化管理，完善城乡居民慢特病按人头包干付费管理工作。结合紧密型县域医共体建设，将83种慢特病患者，纳入 “分级”精细化管理，落实城乡居民基本医保慢特病按人头包干付费，控制慢特病人群医疗费用不合理增长，提高基层医疗机构服务能力，降低参保患者住院率，逐步实现“慢特病发病率减少、基层就诊率提升、慢病患者住院率下降、医保基金使用效率提高”的目标。2024年，我县结算慢特病648730人次，医药总费用127223.68万元，基金支出64166.32万元，结余基金2000多万元。

5、深入推进管用高效多元复合式支付方式改革。按照省市统一部署，推进DRG支付方式改革，对全县一级医疗机构DRG付费工作安排专人指导，加强DRG运行情况分析。 2024年1-12月，全县二级医院DRG支付71293人次，医疗总费用34065.75万元，DRG统筹支付23270.9万元，DRG统筹与统筹预支差1756.41万元；全县一级医院DRG支付33277人次，医疗总费用6234.89万元，DRG统筹支付5487.56万元，DRG统筹与统筹预支节约902.83万元。

6、强化基金监管，持续保持基金监管高压态势。结合国家局等五部门《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》要求，实现日常稽核、专项检查和重点稽核“三个全覆盖”，规范两定机构医药服务行为。

7、加强“两定机构”协议管理。2024年签订医保服务协议193家，其中医疗机构14家（医共体医疗机构3家，民营医疗机构11家），药店179家。做好医保“两定”机构使用医保基金绩效评价，将考核结果与医保结算质保金挂钩，建立医保费用和医疗质量双控机制。持续推进定点医药机构购药“双通道”机制，实现“双通道”药店服务基本满足需求。

8、基金运行分析常态化开展。每月定期不定期开展医保基金运行分析会，通报月、季、年基金运行情况，对预期风险较大的医共体和民营医院，及时下发预警提示函。2024年度下发基金运行分析情况报告、召开医保基金运行分析会12次，发出预警提示函10份。

9、医保便民服务取得实效。加快推动“互联网+医保”发展，让参保群众足不出户即能享受到医保服务，根据省市统一部署，及时开通异地就医、慢特病“自助办理”服务，参保群众通过手机或电脑登录安徽医保公共服务平台，进行自助办理。2024年以来网上异地就医自助备案并审核约10220人次；慢特病自助申报并通过审核6702人次。