2024年度霍邱县医疗保障局对县十八届人大三次会议第154号提案（戚玉玉代表关于提高16周岁以下和60周岁以上人群农村居民医疗保险报销比例的建议）的答复函

尊敬的戚玉玉代表:

您在霍邱县第十八届人民代表大会第三次会议上提出的《关于提高16周岁以下和60周岁以上人群农村居民医疗保险报销比例》议案已收悉，现将对您提出的建议办理情况答复如下:

六安市现行医保政策实行市级统筹，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，助力乡村振兴战略全面实施，不断增强参保群众获得感、幸福感、安全感。           

一、城乡居民基本医保待遇。根据《六安市人民政府办公室关于印发六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）的通知》（六政办〔2019〕18号）等文件规定，城乡居民基本医疗保险待遇包括门诊医疗保险待遇、住院医疗保险待遇和其他医疗保险待遇。

1、城乡居民基本医疗保险门诊待遇包括：（1）城乡居民在参保县（区）域内定点一级医院、乡镇卫生院、村卫生室发生的普通门诊，政策范围内医药费用报销比例为55%,年度基金报销限额为150元。参保居民在二级及以上医疗机构发生的普通门诊费用不予报销。（2）参保城乡居民患有高血压、糖尿病，确需采用药物治疗，但又未达到城乡居民医保慢特病鉴定标准的纳入“两病”门诊保障范围。对“两病”患者在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，不设起付线、报销比例为55%，年度最高支付限额为150元。“两病”门诊用药实行县域内基层医疗机构定点管理。（3）门诊慢特病。执行全省统一的门诊慢特病病种及认定标准，参保城乡居民在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，起付线为500元（自第二个病种起不设起付线），按病种设定医保基金年度支付限额，限额为基本医疗封顶线的病种，支付比例参照普通住院（其中恶性肿瘤门诊放化疗报销比例为75%，器官移植术后抗排异治疗、慢性肾衰竭尿毒症期门诊治疗报销比例为85%），其余病种支付比例为60%。

2、城乡居民基本医疗保险住院待遇：市内一级定点医疗机构起付线为200元，起付线以上至500元（含500元）报销比例为70%，500元以上的报销比例为90%。市内二级定点医疗机构起付线为500元，起付线以上至1000元（含1000元）报销比例为70%，1000元以上的报销比例为80%。市内三级定点医疗机构起付线为700元，办理转诊的报销比例为65%，未办理转诊的报销比例为60%。市外省内定点医疗机构起付线为2000元，办理转诊的报销比例为60%，未办理转诊的报销比例为50%。省外定点医疗机构起付线为按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过10000元），元，办理转诊的报销比例为55%，未办理转诊的报销比例为45%。

3、其他医疗保险待遇：包括分娩保障待遇和意外伤害保障待遇等。

二、城乡居民大病保险待遇。大病保险起付线为2万元，一个保险年度内，参保居民负担的合规医药费用超过2万元的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。起付线以上至5万元（含5万元）报销比例为60%，5万元以上至10万元（含10万元）报销比例为65%，,10万元以上至20万元（含20万元）报销比例为75%，20万元以上报销比例为80%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口等特殊人员，大病保险起付线为1万元，对应费用段报销比例分别提高5%。

三、城乡居民医疗救助。对救助对象发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。特困人员、低保对象医疗救助不设起付线，返贫致贫人口起付线1500 元，监测人口、低保边缘家庭成员起付线为3000元，因病易致贫重病患者起付线 20000元。特困人员救助比例 90%，低保对象救助比例75%；在起付线以上，返贫致贫人口救助比例70%，监测人口、低保边缘家庭成员救助比例60%。因病易致贫重病患者救助比例50%。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重保障制度支付后个人负担的合规医疗费用超过1万元以上部分给予倾斜救助，救助比例 50%，年度最高救助限额 2 万元。

一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件的大病患者，按照户申请、村评议、乡镇审核、县级医保与民政、乡村振兴等部门审批的程序，实行依申请救助。纳入依申请救助范围的人员在一个保险年度内，经基本医保、大病保险等支付后，对个人自付合规医疗费用超过2万元以上部分按50%给予医疗救助，年度最高救助限额2万元。

您所提出的16周岁以下和60周岁以上的农村居民，享有同等的基本医保待遇和大病保险待遇，如果因病导致经济负担加重，可以申请成为城乡居民医疗救助对象，通过医疗救助托底保障，也可以通过依申请救助路径切实减轻医疗负担。至于报销程序复杂、报销时间长的问题，安徽省医疗保障基金管理中心、安徽省医疗保障信息中心于2023年12月下发了《关于开通省内异地自行外出就医“免备案”直接结算的通知》（皖医保中心〔2023〕126号），参保人员在省内异地就医时，无需办理异地就医备案手续，使用医保电子凭证、社保卡、身份证等有效就医凭证，在就医地联网定点医疗机构可享受“免备案”直接结算服务。参保人员在省外异地就医时，通过医院转诊、电话或网上备案后，在就医地联网定点医疗机构也可直接结算，无需再携带就医资料回户籍地报销，基本实现零手续、零时限报销。

关于您提出的扩大报销范围、放低报销门槛等提议，我们会向上级主管部门积极反映，力争更多、更好的惠民医保政策，切实增强人民群众就医获得感。  

感谢您对我县医疗保障工作的关心，欢迎今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

办复类别:A(或B、C)

联系人:陈磊    

联系电话：2717171

霍邱县医疗保障局

2024年6月16日