【专项计划】霍邱县医疗保险中心2024年工作计划

一、优化转诊流程，进一步提高县域就诊率。

一是推广应用智能化转诊系统，全面落实178种负面清单制度。锁定市级负面清单以外病种医疗机构外转权限，在全县二级及以上医疗机构全面部署智能转诊系统，重点解决县级及以下医疗机构直接把病人转诊至市外的问题。二是建立医疗机构外请专家会诊费用分担机制。根据市局确定病种目录，支持目录内病种外请专家开展手术和引进先进诊疗方式，外请专家会诊费用由医疗机构、患者和医保基金按一定比例进行分担，其中医保基金分担部分通过项目管理方式，在年度结算时拨付至医疗机构，促进市内医疗服务能力快速提升，从源头上保障患者优先选择在市内就诊。三是落实落细门诊慢特病精细化管理。加强慢特病“筛查、宣教、干预、治疗、考核”全过程精细化管理，以落实城乡居民基本医保慢特病按人头包干付费管理为抓手，发挥医保基金“杠杆”作用，提高基层医疗机构服务能力，降低参保患者住院率，逐步实现“慢特病发病率降低、基层就诊率提升、慢特病患者住院率下降、医保基金使用效率提高”的目标。

二、创新基金监管方式，提升基金监管智能化水平。

聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材等欺诈骗保行为，常态化开展日常稽核、自查自纠、抽查复查全覆盖。采用双随机模式对县内定点医药机构日常稽核全覆盖检查，对检查中发现的问题立行立改，并与专项治理、医药机构考评分级管理相结合，按计划有序开展工作。全面落实《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案》，不断创新基金监管方式，完善以大数据分析+现场稽核为抓手的新型监管方式，积极推进医保智能监控系统建设，完善智能监控规则，将基金事后监管向事中、事前延伸，实现对医疗行为事前预警、事中干预和事后复核处理的全流程、全环节智能监管。

三、提升医保服务能力，增强参保群众满意度、获得感。

不断完善政策体系，规范医保经办流程，创新服务方式，着力解决在服务群众方面存在的突出问题。拓展网上业务办理功能，打造网上“第二服务大厅”。全面落实“一次性办结，最多跑一次”要求，积极开展网上办、掌上办、电话办、邮寄办等措施，做到“群众少走路、数据多跑腿”，让群众分享到医保制度改革新成果。进一步优化完善“领导服务日”制度，加强群众来访事项办理和回访。将医疗保障服务综合标准化建设同医保经办服务技能大赛、医保系统行风建设活动紧密结合，按照经办管理标准服务体系和《安徽省医疗保障经办窗口工作管理制度》等要求，着力强化医疗保障经办窗口行风建设，推进医保干部职工扎实练内功、展现新风采，通过服务意识的增强和技能水平的提升，高效地为参保人员提供优质、便捷、高效的医疗保障公共服务。