【文字解读】《霍邱县医疗保障局关于定点零售药店申请纳入职工门诊统筹管理工作的通知》的政策解读

一、制定背景及主要依据

（一）制定背景

职工医保门诊共济保障机制改革是国家医保局作出的重大决策部署，将定点零售药店纳入门诊统筹管理是职工医保门诊共济保障机制改革的重要组成部分。切实做好零售药店纳入门诊统筹保障管理工作，能够提升参保人员就医购药的便利性。

（二）主要依据

1.《安徽省医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作的通知》（皖医保秘〔2023〕29 号）；

2.《六安市医疗保障局关于转发<安徽省医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作的通知>的通知》（六医保秘〔2023〕35 号）。

二、制定意义和总体考虑

定点零售药店纳入门诊统筹管理，能够充分发挥定点零售药店分布广泛、购买方便的特点，在取消药品加成基础上进一步推进“医药分离”，切实减轻参保人医疗费用负担，增强群众对医保的获得感、幸福感。

三、研判和起草过程

结合我县医保工作实际起草，经公开征求意见后修改完善印发。

四、工作目标

深化门诊共济保障机制改革，推进“互联网+”医疗服务医保支付工作，加强对定点零售药店的监督管理，进一步提高定点零售药店医疗服务能力，切实让参保职工看好病、少花钱、少跑腿。

五、主要内容

（一）定点零售药店纳入门诊统筹管理的条件

申请纳入门诊统筹管理的零售药店，应当符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定的申请医保定点的条件，并已签订医保服务协议。同时还应具有完整的“进销存”管理制度和信息系统，具有完整的患者购药、结算信息档案管理制度，至少有1名以上取得执业药师资格证书的药师并注册地在该零售药店所在地，具备开展职工门诊统筹管理联网即时结算条件，具有健全的财务管理制度。

（二）定点零售药店申请纳入门诊统筹管理方式

定点零售药店自愿向签订定点协议的医保经办机构，提出开通职工医保门诊统筹服务申请，并提交统筹地区医保部门规定的申请材料。医保经办机构负责对定点零售药店申请材料的审核、评估工作。医保经办机构与审核通过的定点零售药店签订补充协议。在完成国家统一的医保编码贯标、信息系统改造和联网测试等工作后，正式开通定点零售药店的职工医保门诊统筹联网结算服务，并由医保经办机构通过国家医保服务平台、官方网站、微信公众号等渠道，发布和更新纳入门诊统筹管理的定点零售药店信息，方便参保群众查询。

（三）定点零售药店门诊统筹管理支付政策

1.门诊统筹基金支付范围。参保人员凭定点医药机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，执行与本统筹区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。参保职工在门诊统筹定点零售药店医保目录内药品费用与该参保职工在定点医疗机构门诊费用年度内可累计合并计算。定点零售药店提供的配送服务费用不纳入医保支付范围。

2.完善门诊统筹总额预算管理。根据近年来本县门诊费用情况，结合参保人数、年龄结构、疾病谱变化以及待遇水平、政策调整等因素，科学编制年度门诊医保基金支出预算。积极探索建立定点零售药店门诊统筹总额预算管理机制，充分发挥医保基金的激励约束作用。

3.做好门诊统筹费用审核结算。原则上自收到定点零售药店结算申请之日起30个工作日内完成医保结算，并及时拨付结算费用。定点零售药店应按要求向医保部门上传药品“进销存数”据、医保费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准确、及时。

（四）定点零售药店纳入门诊统筹管理的配套政策

1.鼓励药品价格协同。定点零售药店应当遵循公平合法、 诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品。既要尊重市场机制，又要坚持好承担好定点属性，加强自律。定点零售药店要严格执行明码标价相关规定，对医保目录内的药品要标明零售价格和医保支付标准，为参保人员购药提供参考。定点零售药店协议期内谈判药品实际销售价格不得高于本省药品采购平台挂网价格。支持定点零售药店通过省级医药采购平台采购药品，鼓励自愿参与药品集中带量采购。

2.加强价格监测发布。依托全省统一的医保信息平台，加强定点零售药店药品价格监测管理，做好实际销售价格的监测和信息发布工作，正面引导市场价格秩序。对价格变动频繁、变动幅度较大，同类品种价格明显高于其他零售药店的进行通报、约谈。

3.加强医保协议管理。与纳入门诊统筹管理的定点零售药店签订补充协议，对违反医保服务协议的，严格按照有关规定处理。

4.建立健全退出机制。加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，建立“有进有出”的动态管理机制，及时更新和发布定点零售药店信息。

5.加强医保基金监管。通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉查处虚构、串换药品和医用耗材等骗取套取医保基金的违法违规行为。对倒卖药品等违反有关法律法规的，及时移交有关部门，情节严重的移交司法机关处理。

六、创新举措

推进定点零售药店纳入门诊统筹管理的处方流转，落实处方购药管理，加快电子处方应用，探索“线上购药云服务”。及时组织纳入门诊统筹管理的定点零售药店完成医保信息平台联调测试工作，为参保人员提供联网直接结算服务，完善“在线购药”服务功能，将取得互联网医院资质的定点医院和门诊统筹定点零售药店接入平台，最大程度地方便参保人员看病、购药、结算。

七、保障措施和下一步工作考虑

（一）加强组织领导。按照“应纳尽纳”的原则，不断扩大开通门诊统筹服务的药店范围，切实提高参保群众购药的便利性。

（二）强化部门协同。加强与相关部门协调配合，做好处方流转、药品配备、数据共享、价格监督、行为规范工作，打通落地环节，形成工作合力，稳步提高医疗保障水平。

（三）做好宣传培训。及时开展培训，指导门诊统筹定点零售药店做好政策贯彻落实，提高定点零售药店相关人员的门诊统筹服务能力和水平，引导参保人员自觉遵守医保管理规定，规范使用医保基金。提高宣传的精准性、有效性。