2022年度霍邱县医疗保障局对县十一届政协一次会议第160号提案（汪菊委员关于医共体建设医保资金管理的建议）的答复函

汪菊委员：

您在中国人民政治协商会议第十一届霍邱县委员会第 一次会议上提出的《关于医共体建设医保资金管理的问题》的建议收悉，现答复如下：

一、加强医疗机制的管理问题。

为加强医保基金监管并建立长效机制，今年，县政府办公室转发了《六安市人民政府办公室印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案的通知》，霍邱县医疗保障局印发了《2022年全县基金监管工作重点任务清单的通知》、《关于转发<六安市医疗保障局关于开展基层医疗机构医保基金使用情况自查自纠和复查审核工作的通知>的通知》，明确今年医保基金重点监管医疗机构的不合理用药、不合理检查、不合理收费、不合理治疗等医疗服务行为，对医疗机构的处罚是依据《六安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定。

在《关于转发<六安市医疗保障局关于开展基层医疗机构医保基金使用情况自查自纠和复查审核工作的通知>的通知》中已经明确，医疗机构自查自纠的医保违规问题只追回本金，复查审核出的医保违规问题不仅要追回本金，而且要依据《协议》进行处罚。目的是让医疗机构通过自查自纠发现问题、解决问题、纠正问题。

二、医保局要增强监管实效问题。

1、在医共体医保包干资金管理方面。

按照县委办公室、县政府办公室印发的《霍邱县紧密型县域医共体建设实施方案》（邱办[2019]13号），医保管理部门将基本医保基金按医共体人头总额预付，按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金以及意外伤害保险基金进行预算，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用。

自医共体实行以来，我县严格按照《六安市县域医共体城乡居民医保支付管理暂行办法》（六医保秘【2020】101号）等相关文件规定，从基金账户设立管理、基金预算、基金结算、基金拨付、基金清算等方面进行全流程跟踪监管。（1）由各医共体牵头医院设立基金共管账户，并由牵头医院和县医保中心实行“双U盾”管理，从源头把控基金流向。（2）年初根据参保筹资总额等相关指标进行全年的医共体包干资金预算，如遇重大指标调整，我们也及时进行预算调整；每月按年初预算及时足额将包干资金分月拨付给牵头医院；一季度或半年组织牵头医院进行一次医共体间结算；次年初组织牵头医院进行上一年度的医共体包干资金清算。（3）我局依据市医保、卫健、财政、审计四部门联合印发的《六安市县域医共体城乡居民医保基金管理使用考核办法（试行）》（六医保秘[2020]131号）每季度对医共体牵头医院进行考核，考核结果纳入年度综合考评。

自医共体实施以来，通过这几年的努力，医保基金包干不足的问题逐年好转，外转病人减少，各医共体包干资金特别是今年1-7月份都出现结余。县医保局在与各牵头医院2021年度医保基金清算时要求牵头医院也要与成员单位之间进行清算，并对以往年度的结算情况开展“回头看”。

2、在促进乡镇卫生院发展的政策杠杆方面。

（1）普通门诊。2019年6月，市政府办公室印发了《六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（实行）》，第三条，城乡居民在参保县（区）域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊医药费用报销比例为55%，普通门诊起付线和年度基金报销限额分别为40元和130元。

（2）住院起付线和报销比。《六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（实行）》关于起付线和报销比规定：市内一级及以下医疗机构起付线200元，起付线以上至500元，报销比例70%，500元以上段，报销比例90%；市内二级和县级医疗机构起付线500元，起付线以上至1000元，报销比例70%，1000元以上段，报销比例80%；市内三级医疗机构起付线700元，报销比例70%；市外省内医疗机构起付线2000元，报销比例60%；省外医疗机构起付线按档次住院总费用20%计算（不足2000元按2000元计算，最高不超过10000元），报销比例55%。

（3）普通“两病”。市医保局、卫健委《关于全面深化“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动示范城市创建工作的通知》，参保居民患普通高血压、糖尿病，在乡镇卫生院、村卫生室看病购药，免起付线，患者只需支付药费部分的45%，每个病种年医保基金支付限额150元，实行即时结算。

（4）日间病床。今年市医保局、卫健委联合印发的《六安市基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费扩大试点工作实施方案》（六医保秘[2022]20号）明确，试点医疗机构为，市域内具有住院资质的医保定点公立基层医疗机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）全部纳入扩大试点范围。试点病种包括：中医10种、西医10种。收治对象：职工和城乡居民参保患者。

（5）同病同保障。今年市医保局、市卫健委《关于印发六安市城乡居民基本医疗保险同病同保障按病种分组付费的通知》（六医保秘[2022]16号），将“阑尾炎”等20种临床路径较为明确，基层医疗机构有收治能力，主要诊疗方式与本通知相符的常见疾病实行“同病同保障”管理，医保基金实行定额支付。可以执行“同病同保障”的为本市域范围内提供住院服务的一、二、三级定点医疗机构。

感谢您对我县医疗保障工作的关心，欢迎今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

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联系人:王正兵   

联系电话：2777900

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                                     2022年 8月19日