2022年度霍邱县医疗保障局对县十八届人大一次会议第119号提案（唐正倩代表关于医保资金合理规范应用的建议）的答复函

唐正倩代表：

您在霍邱县第十八届人民代表大会第一次会议上提出的《关于医保资金合理规范应用的建议》收悉，现对您的建议回复如下：

1.关于医保报销审核需要更专业人员审核，特别是审核县域外及民营医疗机构，严格控制低标准住院及小病大治问题。自实行紧密型县域医共体以来，所有县域内外医疗机构的医保费用审核问题，已移交给医共体牵头医院负责，牵头医院也从各科室抽调相对应的专科医生进行全面审核，审核的重点内容有：不合理用药、不合理诊疗、不合理住院、不合理收费、门诊、住院真实性和其他医保行为等，同时也制定了医保统筹费用审核管理办法，审核的范围从县域内扩大到县域外所有医疗机构。截止2021年底，我县四家医共体已在省、市平台审核扣款金额合计1541.7万元。这样的举措对维护好我县医保基金安全起到了积极的作用，同时结合国家、省、市医保局每年开展的医疗机构医保行为专项治理行动（飞行检查），有力地打击了县域内及县域外医保违规违法行为，更好的促进分级诊疗的实施。

2.关于同病同保障，就是同一个病症设置最高限价到县域外及北上广也是这个价，你想优质医疗资源，就要自付优质服务费用的问题。今年市医保局、市卫健委联合发出《关于印发六安市城乡居民基本医疗保险同病同保障按病种分组付费的通知》（六医保秘[2022]16号），将“阑尾炎”等20种临床路径较为明确，基层医疗机构有收治能力，主要诊疗方式与本通知相符的常见疾病实行“同病同保障”管理，医保基金实行定额支付。可以执行“同病同保障”的为本市域范围内提供住院服务的一、二、三级定点医疗机构。

市政府办公室印发的《六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》（六政办[2019]18号）规定的住院起付线和报销比：市内一级及以下医疗机构起付线200元，起付线以上至500元，报销比例70%，500元以上段，报销比例90%；市内二级和县级医疗机构起付线500元，起付线以上至1000元，报销比例70%，1000元以上段，报销比例80%；市内三级医疗机构起付线700元，报销比例70%；市外省内医疗机构起付线2000元，报销比例60%；省外医疗机构起付线按档次住院总费用20%计算（不足2000元按2000元计算，最高不超过10000元），报销比例55%。不同区域的医院实行不同的起付线、报销比的目的，一方面是鼓励有病在基层诊疗，另一方面是要想享受优质医疗资源就要自付相应费用。

3.关于医保亏损资金，应该享有医保带来红利医疗机构共同承担的问题。霍邱县紧密型县域医共体从2019年7月起执行，按照县委办公室、县政府办公室印发的《霍邱县紧密型县域医共体建设实施方案》（邱办[2019]13号），医保管理部门将基本医保基金按医共体人头总额预付，按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金以及意外伤害保险基金进行预算，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用。

县域外发生的由系统直接结算的医保费用分别由各医共体牵头医院审核后，省异地结算中心和市医保中心直接结算。县内民营医院发生的医保费用由各收治医院根据患者所属医共体进行汇总，报牵头医院审核后，县医保中心根据审核结果结算。

紧密型县域医共体实施以来，通过这几年的努力，外转病人减少，包干资金有所结余，今年上半年起，各医共体包干资金都出现较大同程度的结余，结余资金全部留在医共体内部进行分配。

感谢您对我县医疗保障工作的关心，欢迎今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

办复类别:A(或B、C)

联系人:王正兵

联系电话：2777900

霍邱县医疗保障局 

2022年8月19日