霍邱县医疗保障局关于征求《霍邱县医疗保障事业发展“十四五”规划（征求意见稿）》意见的通知

    根据国家、省、市关于编制“十四五”医疗保障事业专项规划的要求，结合我县医疗保障工作实际，我局起草了《霍邱县医疗保障事业发展“十四五”规划（征求意见稿）》（见附件），现向社会公开征求意见。有关单位和公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：

1.电话：0564-2777901

    2.传真：0564-2777901

3.电子邮箱：hqxylbzj0564@163.com

4.通信地址：霍邱县城关镇蓼城东路疾控中心南楼医疗保障局办公室

5.邮政编码：237400

征求意见从即日起，至2021年10月8日结束。

                                          2021年9月8日

附：霍邱县医疗保障事业发展“十四五”规划（征求意见稿）

霍邱县医疗保障事业发展“十四五”规划

（征求意见稿）

“十四五”时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，也是立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的重要机遇期。面对人民群众日益增长和多元化的健康需求，围绕实现医疗保障事业高质量发展的目标，全面推进医疗保障事业向更高水平发展。为全面贯彻党的十九大和十九届三中、四中和五中全会精神，根据国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》、市医保局印发的《六安市医疗保障事业发展“十四五”规划》和国家、省、市关于编制“十四五”医疗保障事业专项规划的要求，结合我县医疗保障工作实际，制定本规划。

一、“十三五”时期取得的成绩

“十三五”期间，在县委、县政府和上级业务主管部门的坚强领导下，全县医疗保障工作深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，始终坚持以人民健康为中心，坚定贯彻落实上级决策部署，在推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系建设上持续发力，不断健全和完善医疗保障体系，圆满完成各项主要指标任务，为推动“十四五”时期医疗保障事业发展奠定坚实基础。

  （一）机构改革蹄疾步稳。根据省委、省政府批准，市委办、市政府办印发的《霍邱县机构改革方案》（六办〔2019〕5号）和县委、县政府《关于霍邱县机构改革的实施意见》（邱发〔2019〕8号）要求，2019年3县医疗保障局挂牌成立，设机关行政编制6名，内设办公室、基金和待遇保障股、医药管理股3个职能股室，下设一个副科级二级机构霍邱县医疗保险管理中心，编制53人，内设8个股室。县医疗保障局的成立，顺利完成医疗保障机构职能划转、人员转隶工作，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、药品价格与招标采购等职能职责的有机整合，医疗保险实现市级统筹，建立了“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度。

（二）医保扶贫成效显著。聚焦“两不愁三保障”突出问题，切实发挥医保三重制度综合保障、梯次减负功能，建立健全了贫困人口综合医保体系和分级诊疗机制，全面推动先诊疗后付费和“一站式”即时结算服务，全面实现建档立卡贫困人口“应保尽保”“应享尽享”的目标，有效防止了群众因病致贫、因病返贫。2019年-2020年,我县财政分类资助建档立卡贫困人口254724人次，分类资助城乡居民医保参保费用5986.2元，贫困人口参保率为100%。贫困人口享受综合医疗保障909903人次，支付资金108607.1万元，其中基本医保支付76209元，大病保险支付13637.3万元，医疗救助支付10003.9万元，“351”政府兜底支付2621万元,“180” 补充医疗保障支付6135.9万元。

（三）待遇保障更加公平。始终坚持“应保尽保”原则，统筹城乡居民医保制度更加健全完善，基本医保筹资增长机制、个人缴费和政府补助结构不断优化，全面落实特殊人群分类资助参保政策，按常住人口计算参保率达100%以上，医保制度基本实现“全覆盖”。同时坚持“尽力而为、量力而行”，根据医保基金支付能力，科学制定待遇报销政策，城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇报销水平处于全省中游水平。“十三五”期末，全县参保群众医疗费用政策范围内报销比例和实际补偿比稳步提高，城镇职工、城乡居民和贫困人口住院医疗费用实际报销比例分别达到70%、59.1%和87.3%，较“十三五”期初均有明显上升。健康脱贫兜底政策作用充分发挥，农村建档立卡贫困人口和特殊困难群体医保兜底水平显著提升，有力解决了 “因病致贫”、“因病返贫”等问题。

（四）招采机制改革成效明显。认真做好国家和省集中带量采购药品、耗材的落地执行和相关政策衔接工作，确保国家集中带量采购药品、国家医保谈判药品、“17+13+X”抗癌药有药可用、优先使用。中选药品采购用量超额完成、药价大幅降低，第一批平均降幅为57.42%，最高降幅达到96.08%；第二批平均降幅达到67.79%，最高降幅为96.07%；第三批平均降幅达到53%，最高降幅为95%。带量采购工作的落实，使基层用药价格大幅下降，参保患者获得感明显增强。

（五）基金监管成效显现。2019年-2020年开展打击欺诈骗保及专项治理工作以来，印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金“集中月”行动和建立长效机制的行动方案》及《关于打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”的通知》等11个文件及通知，对全县46家定点医疗机构、158家定点零售药店，通过交叉检查、现场稽核、联合检查等方式，深入打击欺诈骗保，严密防范和及时查处医保违法行为，全县查处医药机构医保违规案件174起，追回医保基金（含处罚）5019.39万元，移交公安机关立案1起，处理医保医师4人，暂停医保结算1家；2019年-2020年印发《医保政策提醒函》1000余张，《医保政策问答手册》5400余本，明白纸1300余张，与213 家医药机构签订协议管理，1397名医保医师签订《维护医保基金安全承诺书》，确保医疗保险基金安全运行，医疗保障事业稳定有序扎实推进。

（六）医保服务能力不断优化。创新思路，转变服务方式，着力解决在服务群众方面存在的突出问题。经过不断完善政策体系，规范医保经办流程，创新服务方式，增设网上业务办理功能，打造网上“第二服务大厅”。全面落实“一次性办结，最多跑一次”要求，积极开展网上办、掌上办、电话办、邮寄办等措施，做到“群众少走路、数据多跑腿”，让群众分享到医疗制度改革新成果。2019年-2020年，异地就医备案省外医院联网即时结算达 6.7万余人次，其中90%以上通过电话办、网上办完成，极大地方便了群众。

（七）医保支付方式改革不断深化。2019年按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，已进入模拟试运行阶段；按病种付费范围由2019年的220种扩大到263种；“同病同保障”结算病种数量不断增加；2019年7月实施紧密型县域医共体以来，深度整合了县域医疗服务资源，基本实现了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，县域内就诊率不断提高，医保资金县域内支出率不断提升。

（八）医保疫情防控效果显著。疫情以来，及时转发便民政策，印发了《关于转发市医保局关于印发<六安市新型冠状病毒感染的肺炎专项救治医疗保障工作方案的通知>的通知 》等10个便民文件和通知，开通异地就医备案绿色通道，实现疫情防控期间医保经办事项马上办、简化办、不见面办和特事特办；疫情期间，共向定点医疗机构紧急预拨医保专项救治资金500万元，用于相关医疗机构进行疫情防控与救治，确保患者不因费用问题影响救治；确保收治医院不因支付政策影响救治。同时为做好“六稳”工作落实“六保”任务，对企业职工医保单位缴费实行5个月减半征收，共减轻590家企业21910人，累计减征1406万元，有效缓解了企业经营困难。

二、“十四五”工作规划  

（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领医疗保障工作的指导思想，全面贯彻落实党中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和党的十九届五中全会精神，坚定践行以人民健康为中心的发展理念，紧扣“五位一体”总体布局、“四个全面”战略布局，以健康中国战略和全面建成小康社会等党和国家战略布局为指导，适应未来经济社会转型发展要求，形成完善的医疗保障制度体系框架，健全医疗保障运行体制管理体制与运行机制，助力脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接，完善医疗保障基金监管长效机制，稳定公平的待遇保障机制，推进医疗保障治理体系和能力创新，切实降低参保群众的疾病负担，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（二）发展目标。按照兜底线、织密网、建机制的要求，以覆盖全民、公平保障、权责清晰、统筹发展、科学治理为基本目标，全面建立以“基本医疗保险+大病保险+医疗救助”为主体，商业健康保险为有效补充的医疗保障制度体系。探索建立职工门诊共济保障机制，健全城乡居民门诊费用政策体系，实施医疗保障待遇清单管理，健全公平适度的待遇保障机制。确保国家医药价格改革举措落地，完善“两病”门诊用药保障机制和门诊慢特病管理办法。深入推进DRG/DIP付费为核心的按病种付费改革，基本建立符合实际、管用高效的医保支付和付费机制。持续树牢廉洁高效、为民服务理念，创新服务方式，坚持系统集成、协同高效，更好发挥医保在“三医联动”改革中重要作用。

（三）重点工作。

1. 健全多层次医疗保障制度体系，不断提升医保保障能力。

一是完善职工医保制度框架。改革职工基本医保个人账户，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，探索建立职工门诊共济保障机制，稳步提升职工医保待遇保障水平。

二是提升医保保障能力。坚守“保基本”的功能定位，严格落实《医疗保障待遇清单》、分级诊疗逐级转诊制度，到2025年，跨省就医比例下降至7%左右，跨市就医比例下降至10%左右，充分发挥大病保险防范及医疗救助兜底保障作用，持续提升基金监管水平与使用效率，不断完善补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。

三是完善重大疫情医疗救治保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，保障医疗机构在突发疫情等紧急情况时先救治、后收费。

2.全面落实筹资运行机制，加强基金预算管理和风险预警。

一是落实完善筹资运行机制。认真执行筹资相关政策，建立并完善稳定可持续的筹资运行机制，实现“应保应保”。

二是落实责任分担均衡化。根据上级职工医保筹资机制改革要求，稳步迈向用人单位与职工个人筹资责任分担均衡化，实现财政支出平稳增长、企业负担保持稳定、个人缴费比例逐步提高、医保资金平稳发展。

三是加大医疗救助投入。通过优化和调整支出结构，统筹财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

四是加强基金预算管理和风险预警。全面建立基金预算管理和风险预警工作机制，科学编制医疗保障基金收支预算，推进“医”“药”等分区域预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。

3. 持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+”医保服务。

一是推进多元复合式医保支付方式改革。推进总额控制下的按病种付费、按人头付费、按床日付费、按项目付费等医保付费方式，稳步推进DRG/DIP付费方式改革，继续扩大按病种收付费实施范围，动态调整病种组医保支付标准，持续深化多元复合式医保支付方式改革，发挥医保支付激励约束作用。

二是积极推进医共体、互联网医疗等新形式医保支付政策。完善以城乡居民医保基金打包拨付为基础的医保结算支付办法和紧密型县域医共体医保基金专用账户管理机制，健全医保医师管理体制机制，加强协议考核结果运用和联动，积极推广“日间病床”“日间手术”等医保支付改革，强化“同病同保障”工作实施。严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目、药械招标采购改革相关制度，落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。

三是积极推进长三角一体化发展。积极融入长三角一体化发展，按规定落实长三角地区药品、诊疗和材料目录及支付政策的统一。

4. 推进医药服务供给侧改革，强化医保制度保障功能。

一是确保集中带量采购成果落地生效。积极参与国家集中采购、省级为主体的立体分层采购模式，确保国家、省集中带量采购结果真正落地，价格降低改革红利真正惠民。

二是构建医疗服务价格动态调整机制。全面落实医疗服务价格动态调整工作，通过建立和完善医疗服务价格动态调整机制，积极稳妥实施医疗服务价格动态调整，优化公立医疗机构收入结构，提升医疗技术服务价值，逐步理顺医疗服务比价关系，促进医疗资源优化配置，促进医疗机构主动规范医疗服务行为，确保医保基金可承受、群众负担总体不增加，引导医疗卫生行业高质量健康发展。

5. 完善医疗保障基金监管方式，提升基金监管能力。

一是完善医保基金监管方式。不断拓展医保基金监管范围，完善医保基金监管方式，持续加大专项行动工作力度。做到“人防、技防、专防、社防”相结合，提升依法行政监管能力，聘请医保社会监督员。建立以日常稽核、飞行检查、交叉检查、联合检查、专项检查、信用管理、智能监控、举报奖励和社会监督为主要内容的现代化监管体系。全面提升医保基金智能化监管水平，增强基金监管事前事中提醒能力，运用信息手段实现基金监管全流程、无死角。

二是完善医保基金监管体系。建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理体系，加强对欺诈骗保线索的举报受理与及早发现，建立完善线索督办和查处反馈制度，严厉惩处医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。构建多部门联合监管机制，增强医保基金监管执法威慑力。

6.加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。

一是推进医保公共服务标准化建设。制定和完善医保经办服务基础标准体系，推进医保公共服务标准化、规范化建设，大力推行“一网通办”。持续开展医保经办服务能力建设，建立医保经办队伍培训培养工作长效机制，全面提升医保经办人员能力素质，不断提升医保经办服务意识和水平。

二是推进医保信息化建设。依托市级信息化平台，实现费用报销、业务办理和智能监管等功能的有机统一和医保参保等医疗保障信息的互联共通和数据共享。加快医保电子协议网签、慢性病申报、生育保险申报、异地就医登记等软件应用，持续做好医保电子凭证的推广应用，建立PC端和移动端的“互联网+医保”公共平台，并与“互联网+医疗”平台有机对接，不断提升信息化应用能力及服务水平。

三是推进异地就医直接结算范围。按照上级部门的要求，不断扩大异地就医结算业务种类及范围，精简备案手续，优化备案流程，规范就医秩序，落实分级诊疗逐级转诊和双向转诊的制度要求。

7. 坚持党建引领，加强自身队伍建设。

一是坚持党建引领。充分发挥党建引领作用，“抓党建”、“促改革”，将做好党建工作作为推进医保业务工作发展的“基石”。要坚持党建工作与重点工作充分衔接、有机统一，抓紧抓实管党治党责任，全面落实党风廉政建设要求，推动各项业务工作走在良性发展轨道，努力构建党建工作与医保工作同向发力、同频共振、良性互动的新格局。

二是加强自身队伍建设。建立由政府负责人任组长，相关部门负责人参加的维护医保基金安全领导小组，加强医保基金使用监督管理，保障医保基金安全运行；成立基金监管专设机构，加强医疗保障医保部门基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立一支高效、专业的执法队伍，重新界定现有医疗保险管理中心“三定”职责，与医疗保障事业发展相适应。

三、保障措施

（一）加强组织领导。建立健全责任制，形成部门分工协作、密切配合、合力推进的工作机制，确保规划顺利实施。全局各部门要围绕规划的总体目标和重点任务细化年度任务，制定工作方案，落实责任制，把规划的重点任务落到实处。要调动医保、医疗、医药等各参与方的积极性，加强医疗保障工作队伍建设，提高推进工作的领导力和执行力，确保医疗保障工作各项规划措施落到实处。

（二）加强部门配合。加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作,形成监管合力，对查实的违规违法线索，及时通报相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。

（三）加大宣传力度。医疗保障部门和医疗机构要坚持围绕医疗保障重大政策、重要工作组织实施宣传工作，对涉及全局性和人民群众切身利益的政策制定、调整等工作，要做到及时公开并听取社会意见。要加大医保政策法规的解读和宣传力度，保障人民群众知情权，提升舆论引导力。