霍邱经济开发区六安钢铁控股集团有限公司“6.17”一般机械伤害事故调查报告

霍邱经济开发区六安钢铁控股集团有限公司“6.17”一般机械伤害事故调查报告

2025年6月17日16时40分左右，霍邱经济开发区六安钢铁控股集团有限公司发生一起机械伤害事故，致1人死亡，直接经济损失约180万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，霍邱县人民政府授权县应急局牵头，组织成立了由县纪委监委机关、工信局、公安局、总工会和经济开发区管委等单位参加的事故调查组，并邀请霍邱县人民检察院派员参加，对该起事故进行调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过人员询问、查阅资料、现场勘察进行调查取证，查明了事发的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况。

经调查认定，六安钢铁控股集团有限公司“6.17”一般机械伤害事故是一起因企业风险辨识管控不到位、安全管理制度不健全、员工教育培训针对性不强，员工在未与冷区集中控制室进行沟通确认、设备未停机断电挂牌的情况下，违章进入辊道处置异常掉落的尾钢，导致人员被运行的钢板挤伤不治死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.六安钢铁控股集团有限公司。六安钢铁控股集团有限公司（以下简称六钢集团），位于霍邱经济开发区，成立于2018年5月11日，统一社会信用代码：913**522MA**PE5**X，法定代表人王*兵，注册资本：1亿元，企业类型为有限责任公司，营业期限为长期，经营范围包括钢铁、冶金矿产、煤炭相关的业务；铁矿石、铁精粉、铁矿粉、烧结矿、冶金炉料、球团矿、焦化及副产品生产、销售等。2021年7月19日取得安徽省应急管理厅安全设施设计审查批复（皖应急审批〔2021〕15号），2021年9月16日，通过安全设施竣工验收。公司实行事业部专业化管理，下设原料、烧结、焦化、炼铁、炼钢、轧钢等六个生产事业部和专职安全管理机构安全管理部等职能部室，各事业部下设综合办公室、安全科、设备科、生产技术科等职能科室和若干作业区。公司现有在职职工4100余人，专职安全管理人员41人。其中，公司安全管理部配备专职安全管理人员9名，轧钢事业部安环科配备专职安全管理人员5名。

（二）事故发生单位安全管理情况。事故发生在六钢集团轧钢事业部中板作业区精整车间2号生产线处置尾钢异常掉落作业过程中。轧钢事业部下设安环科、生产技术科、设备科，职能科室下设生产准备、线材、棒材、中板、维修、公辅、电仪、天车等8个作业区。中板作业区主要生产工艺为：板坯经双蓄热加热炉加热、高压水除磷、3500mm四辊可逆粗、精轧机轧制、预矫直机和ACC冷却、过热矫直机、冷床冷却等工艺后，小于25mm的钢板走精整车间1号生产线，依次历经圆盘剪+定尺剪+在线下表检+人工表面检测后入库；小于50mm的钢板走精整车间2号生产线，依次历经滚切式双边剪+定尺剪+在线下表检+人工表面检测后入库。

六钢集团制定有包括《安全培训教育管理制度》《班组安全管理制度》《安全生产隐患排查治理管理制度》在内的共78项安全管理规章制度。轧钢事业部制定了包括《隐患排查治理管理制度》在内的70项安全管理制度，制定了包含《冷剪操作工安全生产责任》在内的74个岗位的全员安全生产责任制，制定了《定尺剪操作工岗位安全操作规程》。组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，建有风险分级管控清单。2022年12月28日，包含轧钢事业部在内的6个单元取得市应急局安全生产标准化三级企业证书。公司、事业部、作业区、班组分级组织开展员工安全教育培训并如实记录，定期及不定期开展安全生产工作检查。

2021年9月，岳*入职六钢集团轧钢事业部轧钢工，接受了公司、轧钢事业部、棒材作业区和轧钢班组四级安全教育培训。2023年5月，岳*提出调岗申请，经轧钢事业部审批同意，中板作业区、精整班组再培训教育合格后，进入精整车间从事2号生产线定尺剪刀岗位操作工。2024年12月6日、2025年4月18日，岳*分别参加了精整班组组织的“防机械伤害、物体打击和高处坠落三十条硬措施”和“机械伤害事故”案例学习。

（三）事故发生经过。2025年6月17日，六钢集团轧钢事业部中板作业区精整车间2号生产线白班由精整班组双边剪操作工王*旺、定尺剪操作工岳*、喷号操作工刘*利、查验剪切面人员张*4人负责在冷区集中控制室作业。16时33分左右，岳*通过操作台前方的监控发现钢材经定尺剪剪切完成后，尾钢没有掉落至废钢传送皮带轮上，而是跟随剪切好的钢材顺着辊道向南侧喷号机方向运行。随后，岳*与刘*利沟通，将操作方式调整为手动模式，两人同时操作，控制喷号机、定尺剪段的辊道向北侧倒行，寻找尾钢所在位置。因没有找到尾钢位置，岳*让刘*利帮忙操作定尺剪岗位操作按钮，并从冷区集中控制室下来，沿着辊道查看尾钢位置。刘*利操作定尺剪辊道向北倒行，一直把钢板倒到定尺剪剪口，也没有发现尾钢位置。刘*利通过对讲机告诉岳*“钢板倒到定尺剪剪口也没看见尾钢，是不是掉到什么地方去了”，岳*表示他来继续沿着生产线向南边找一找。岳*在来到精整2号线下表面检测仪附近时，发现了尾钢掉落在此处辊道间隔处，并通过对讲机联系刘*利，告知刘*利“尾钢掉落在检测仪下面，弄不出来”。刘*利表示“弄不出来就算了”，随后将辊道设置为手动向前1档运行。

16：40分许，岳*从精整2号线内侧走进下表检辊道间隔中，蹲下尝试处理掉落的尾钢，16：41分许，在身体抬起的瞬间被自北向南运行的钢板碰到，并沿着辊道将岳*挤压向南侧推行。在岳*被钢板碰倒后，由于监控视频角度问题，刘*利通过监控看见钢板在运行过程中发生歪斜，通过对讲机联系岳*帮忙查看钢板情况，没有得到回复。随后，刘*利操作辊道往北倒退，想把钢板重新校正。钢板向北倒退的过程中，刘*利发现辊道上有一只鞋，再次通过对讲机呼喊岳*前去查看，没有得到反馈。随后，刘*利感觉不对，喊王*旺一起跑下冷区集中控制室查看情况，走到定尺剪和喷号机之间的位置时，发现岳*浑身是血，躺在辊道上。

（四）事故现场情况。事故发生时，岳*在精整生产2号线定尺剪南侧下表检辊道间隔处置异常掉落的尾钢。事发区域辊道长度3.5米，辊道间隔宽0.67米。岳*在辊道间隔中处置的尾钢呈长条状，钢种为Q355C，长度2.5米、宽度0.2米、厚度0.035米，重约138千克。事发时辊道运行速度为0.8米/秒，剪切后的钢板呈长方体，温度约28℃，长度8.85米，宽度2.5米、厚度0.035米，重约6080千克。

图1

图2

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。事故造成1人死亡，死亡人员情况如下：岳*，男，汉族，居民身份证号 ：342423199*09*957*2，户籍地：安徽省六安市霍邱县范桥镇镇万*村杨*组居民。直接经济损失包含霍邱县人社局测算岳*一次性工亡、丧葬补助金、供养亲属抚恤金和六钢集团给予岳*家属15万元抚恤金，约180万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。事故发生后，事故现场有关人员将事故信息逐级上报至六钢集团领导，启动了应急预案，组织人员前往现场积极开展救援。六钢集团在救援处置过程中向公安机关报警，并于2025年6月17日17时9分许电话向县应急管理部门报告了事故信息称：2025年6月17日16时40分许，岳*在六钢集团厂区轧钢事业部中板作业区精整车间2号生产线捡取钢板头时被板材挤压。伤者经公司救援车、急救车送至霍邱县第六人民医院进行救治。县应急局接到事故信息报告后，编辑事故初报信息后，分别于18时16分、18时20分、18时21分，将事故信息首报通过传真报送至市应急局、县委办和县政府办。18时54分，县应急局接到六钢集团书面报告称：2025年6月17日16时40分许，岳*在六钢集团厂区轧钢事业部中板作业区精整车间2号生产线捡取钢板头时被板材挤压。伤者经公司救援车、急救车送至霍邱县第六人民医院进行救治。17时43分，岳*经抢救无效后，宣布死亡。县应急局编辑事故续报信息后，分别于19时15分、19时16分，19时20分，将事故信息续报通过传真报送至县委办、市应急局和县政府办。

（二）事故现场应急处置情况。事故发生后，刘*利、王*旺立即从冷区集中控制室下来，发现岳*躺在辊道上，刘*利、王*旺呼喊现场作业人员。张*、精整车间1号生产线圆盘剪操作工薛*强、张*等人第一时间查看岳*受伤情况后，张*拨打了120急救电话，王*旺立即电话向精整班班组长冯*贤报告事故，张*电话向轧钢事业部中板作业区作业长马*杨报告事故情况，薛*强电话联系公司保卫科，申请派出公司应急车前来救援。冯*贤、马*杨先后来到事发现场后，马*杨电话向轧钢事业部部长助理韩*报告事故情况。韩*分别通过电话向轧钢事业部副部长王*辉、轧钢事业部安环科科长张*良通报了事故发生情况，几人随后一起赶往事发现场。王*辉先后通过电话向公司执行总裁肖*站、安全管理部部长王*斌报告了事故发生及已经联系120情况。王*斌向公司副总裁、安全总监李*利电话报告事故情况，肖*站电话向公司总裁顾*钧报告了事故情况。顾*钧安排立即启动公司应急预案，组织事故救援，并按要求向县应急局报告事故信息。随后，肖*站、李*利、王*斌等人先后赶到事故现场，组织现场救援，并封锁事故现场，拉上警戒线，疏散无关人员。

在逐级上报事故信息的同时，公司应急车先到达事发现场。随后现场人员合力用担架把岳*抬上救护车送往霍邱县第六人民医院进行救治，在公司3号门与急救车相遇，将伤者抬上急救车后，送医抢救。17时9分，安全管理部受公司领导指派，电话向县应急局报告了事故信息。接事故信息后，县应急局、县公安局、开发区管委等单位负责同志先后赶到六钢集团组织事故救援处置和事故原因初查工作。

（三）医疗救治和善后情况。17时7分，岳*被送至霍邱县第六人民医院进行救治。17时43分，岳*经霍邱县第六人民医院抢救无效后，宣布临床死亡。随后，死者遗体被送至霍邱县殡仪馆安放。

2025年6月22日，经霍邱县经济开发区人民调解委员会调解，六钢集团与岳*家属签订了《调解协议书》，在岳*家属依法领取工伤保险待遇之外，另给予岳*家属抚恤金15万元。事故善后事宜得到妥善处理。期间，未发生网络舆情，善后工作结束。

（四）事故应急处置评估。经评估，事故发生后，六钢集团有关人员均在接报后，第一时间按照应急预案赶赴现场参加救援，救援总体有序，比较及时。

三、事故发生原因分析

（一）直接原因：岳*在未与冷区集中控制室进行沟通确认、设备未停机断电挂牌的情况下，擅自进入精整生产线辊道内部违规冒险作业，被运行的钢板挤压，导致伤重不治死亡，是这起事故的直接原因。

（二）间接原因：一是风险辨识管控不到位。对精整生产线辊道运行风险认识不到位，事发前未能辨识出钢材剪切过程中可能存在尾钢异常掉落的风险隐患，仅对精整车间2条生产线外侧加装防护栏，生产线内侧未安装防护栏，人员可以随意进入辊道运行区域。二是安全管理制度有缺陷。事故发生前，六钢集团轧钢事业部制定了定尺剪操作工岗位安全操作规程、全员安全生产责任制，未明确在设备运行过程中处置异常卡阻工作流程，也未编写尾钢异常掉落现场处置方案，实际处置尾钢异常掉落时，易造成员工违章操作。三是从业人员安全意识薄弱。对低风险区潜在风险认识不足，片面认为中板作业区精整生产线风险相对较低，日常教育培训针对性不够强，员工安全意识薄弱，在未进行安全确认、未执行停机断电挂牌的情况下，擅自进入生产线辊道违章冒险作业。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位。六钢集团企业安全生产主体责任落实不到位，事发前未能辨识出中板作业区精整生产线钢材剪切过程中存在尾钢异常掉落的风险隐患，未落实针对性管控措施。安全管理制度不完善，未制定尾钢异常掉落处置方案。日常教育培训针对性不够强，员工安全意识薄弱，在未进行沟通确认、未执行停机断电挂牌的情况下，擅自进入生产线辊道，违章冒险处置异常掉入辊道的尾钢。安全生产工作管理检查不到位，纠正制止“三违”行为不力。

（二）属地监管部门。按照《中共霍邱县委办公室  霍邱县人民政府办公室关于印发政府工作部门“三定”规定及调整机构编制事项的通知》（邱办〔2019〕8号）文件规定，霍邱县应急管理局负责工矿商贸行业县属规模以上企业安全生产监督管理工作。霍邱县应急管理局设有工贸行业安全监督管理股，具体承担冶金等工贸行业安全监管工作。2025年，霍邱县应急管理局工贸行业安全监督管理股邀请行业专家开展帮扶指导服务1次，排查各类隐患问题42条，提出建议项16条。开展安全生产联合执法检查1次，发现问题隐患5条，所有隐患问题均在规定时间内完成整改。

霍邱县应急管理局对六钢集团安全检查不够深入，安全生产帮扶指导频次偏少，对六钢集团风险辨识管控不到位、安全管理制度不健全等问题失察。

（三）地方党委政府。霍邱县经济开发区（合肥高新区霍邱现代产业园）设有经济发展局（生态应急局）负责开发区生产建设安全监管日常工作和工业企业安全生产和生态环境监管工作。2025年，县经济开发区经济发展局（生态应急局）前往六钢集团开展监督检查5次，发现问题隐患43条，均在规定的时间内完成整改。未发现霍邱县经济开发区在履行日常监管过程中存在明显问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员。

1.岳*，男，群众，六钢集团轧钢事业部中板作业区精整班定尺剪操作工。在未做好与冷区集中控制室联系确认、设备未停机断电挂牌的情况下，违章进入辊道处置异常掉落的尾钢，对事故的发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的有关责任人员。

2.李*利，男，中共党员，六钢集团总裁助理、安全总监，分管安全和环保工作，协助公司总裁履行安全生产管理职责，2025年4月任现职。根据《中华人民共和国安全生产法》第五条¹的规定对职责范围内的安全生产工作负责。其对轧钢事业部安全生产规章制度和操作规程不健全、员工教育培训针对性不强失察，督促、监督落实安全风险分级管控和隐患排查整治双重预防机制不到位，事故发生前未能辨识出精整生产线存在尾钢异常掉落风险，未能及时发现并消除事故隐患，未及时制止和纠正违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第二项、第五项、第六项²的规定，对事故发生负有重要领导责任。依

1. 《中华人民共和国安全生产法》第五条  生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 

2. 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条　生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条³的规定和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项⁴的规定，建议由霍邱县应急管理局暂停其安全生产管理资格一个月，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

3.王*斌，男，中共党员，六钢集团安全管理部部长，2025年2月任现职。根据《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定对职责范围内的安全生产工作负责。其对轧钢事业部安全生产规章制度和操作规程不健全、员工教育培训针对性不强失察，督促、监督落实安全风险分级管控和隐患排查整治双重预防机制不到位，事故发生前未能辨识出精整生产线存在尾钢异常掉落风险，未能及时发现并消除事故隐患，未及时制止和纠正违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第二项、第五项、第六项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由霍邱县应急管理局暂停其安全生产管理资格一个月，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

4.张*明，男，中共党员，六钢集团生产部部长，负责落实生产组织全过程安全管理，2025年3月任现职。根据《中华人民共

3.《中华人民共和国安全生产法》第九十六条　生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

4.《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条 事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入20％至30%的罚款；

和国安全生产法》第五条的规定对职责范围内的安全生产工作负责。其对轧钢事业部安全生产规章制度和操作规程不健全、员工教育培训针对性不强失察，督促、监督落实安全风险分级管控和隐患排查整治双重预防机制不到位，事故发生前未能辨识出精整生产线存在尾钢异常掉落风险，未能及时发现并消除事故隐患，未及时制止和纠正违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第二项、第五项、第六项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由霍邱县应急管理局暂停其安全生产管理资格一个月，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

5.郭*生，男，中共党员，六钢集团轧钢事业部部长，轧钢事业部安全生产第一责任人，2023年2月任现职。根据《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定对职责范围内的安全生产工作负责。其对轧钢事业部安全生产规章制度和操作规程不健全、员工教育培训针对性不强失察，督促、监督落实安全风险分级管控和隐患排查整治双重预防机制不到位，事故发生前未能辨识出精整生产线存在尾钢异常掉落风险，未能及时发现并消除事故隐患，未及时制止和纠正违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项、第六项的规定，对事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由霍邱县应急管理局暂停其安全生产管理资格一个月，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

6.王*辉，男，中共党员，六钢集团轧钢事业部副部长，分管棒材生产和安全工作，2023年7月任现职。根据《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定对职责范围内的安全生产工作负责。其对轧钢事业部安全生产规章制度和操作规程不健全、员工教育培训针对性不强失察，督促、监督落实安全风险分级管控和隐患排查整治双重预防机制不到位，事故发生前未能辨识出精整生产线存在尾钢异常掉落风险，未能及时发现并消除事故隐患，未及时制止和纠正违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项、第六项的规定，对事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由霍邱县应急管理局暂停其安全生产管理资格一个月，并处上一年年收入百分之二十五的罚款。

7.韩*，男，群众，六钢集团轧钢事业部部长助理，分管中板作业区生产工作，2024年2月任现职。根据《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定对职责范围内的安全生产工作负责。其对轧钢事业部安全生产规章制度和操作规程不健全、员工教育培训针对性不强失察，督促、监督落实安全风险分级管控和隐患排查整治双重预防机制不到位，事故发生前未能辨识出精整生产线存在尾钢异常掉落风险，未能及时发现并消除事故隐患，未及时制止和纠正违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项、第六项的规定，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由霍邱县应急管理局暂停其安全生产管理资格一个月，并处上一年年收入百分之二十五的罚款。

8.张*良，男，中共党员，六钢集团轧钢事业部安环科科长，2024年6月任现职。根据《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定对职责范围内的安全生产工作负责。其对轧钢事业部安全生产规章制度和操作规程不健全、员工教育培训针对性不强失察，督促、监督落实安全风险分级管控和隐患排查整治双重预防机制不到位，事故发生前未能辨识出精整生产线存在尾钢异常掉落风险，未能及时发现并消除事故隐患，未及时制止和纠正违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项、第六项的规定，对事故的发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由霍邱县应急管理局暂停其安全生产管理资格一个月，并处上一年年收入百分之二十五的罚款。

9.彭*斌，男，中共党员，六钢集团轧钢事业部生产科科长，2024年6月任现职。根据《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定对职责范围内的安全生产工作负责。其对轧钢事业部安全生产规章制度和操作规程不健全、员工教育培训针对性不强失察，督促、监督落实安全风险分级管控和隐患排查整治双重预防机制不到位，事故发生前未能辨识出精整生产线存在尾钢异常掉落风险，未能及时发现并消除事故隐患，未及时制止和纠正违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项、第六项的规定，对事故的发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由霍邱县应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。

10.马*杨，男，中共党员，六钢集团轧钢事业部中板作业区作业长，2023年6月任现职。根据《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定对职责范围内的安全生产工作负责。其组织开展员工教育培训不到位，落实安全风险分级管控和隐患排查整治双重预防机制不到位，事故发生前未能辨识出精整生产线存在尾钢异常掉落风险，未能及时发现并消除事故隐患，未及时制止和纠正违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、

第五项、第六项⁵的规定，对事故的发生负有主要管理责任，依据

《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由霍邱县应急管理局对其处上一年年收入百分之二十五的罚款。

11.冯*贤，男，群众，六钢集团轧钢事业部中板作业区精整

5.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条　生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

班班长，根据《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定对职责

范围内的安全生产工作负责。履行班组长安全管理职责不力，其组织开展员工教育培训不到位，落实安全风险分级管控和隐患排查整治双重预防机制不到位，事故发生前未能辨识出精整生产线存在尾

钢异常掉落风险，未能及时发现并消除事故隐患，未及时制止和纠正违章行为，对事故的发生负有直接管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由霍邱县应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。

12.刘*利，男，群众，六钢集团轧钢事业部中板作业区精整班定尺剪操作工、6月17日事发当天喷号工。在与岳*共同排查处置异常掉落尾钢的过程中，未严格遵守轧钢事业部制定的《生产联系确认制度》⁶。当岳*发现掉落的尾钢不好处置，并通过对讲机与其反馈时，未严格执行经双方呼应确认，经确认无误做好记录后，方可作业的要求，对事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条⁷的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五第一项⁸的规定，建议由霍邱县应急管理局给予其警告，并处人民币3000元罚款的行政处罚。

6.《轧钢事业部生产联系确认制度》5.1.2 二人用电话或信号进行联络、联系时，必须经双方呼应确认，经确认无误做好记录后，方可进行作业。

7.《中华人民共和国安全生产法》五十七条  从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 

8.《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；

（三）建议给予行政处罚的责任单位。

13.六钢集团，落实企业安全生产主体责任不到位，对公司

风险辨识管控不到位、安全生产管理制度不健全以及员工教育培训针对性不强失察，对“三违”行为制止不力，对事故的发生负有安全管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》

第四条第一款⁹、第二十二条¹⁰、第四十一条第二款¹¹、第四十四条第一款¹²的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项¹³和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项¹⁴的规定，建议由霍邱县应急管理局对其处人民币

65万元罚款的行政处罚。

9.《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款  第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

10.《中华人民共和国安全生产法》第二十二条　生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。

11.《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款　生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

12《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款  生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

13.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

14.《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：

（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；

（四）其他处理建议

14.责成霍邱县应急管理局向霍邱县人民政府作出深刻书面

检查，认真反思、引为镜鉴。

六、事故主要教训 

（一）从业人员安全意识淡薄。轧钢事业部中板作业区精整班组定尺剪岗位作业人员已在本岗位工作2年，多次参加作业区、班组安全教育培训，对辊道运行风险认识不足，在未进行安全确认、未执行停机断电挂牌的情况下，擅自进入生产线辊道，违章冒险处置异常掉入辊道的尾钢，直接导致事故的发生。

（二）安全管理制度不完善。事发前未能辨识出中板作业区精整生产线钢材剪切过程中可能存在尾钢异常掉落的风险隐患，未落实针对性管控措施。轧钢事业部制定的定尺剪操作工岗位安全操作规程》提出”严格执行操作牌停（送）电牌制度，停（送）油牌制度”和“设备运行时严禁清扫加油和处理剪料的卡阻”，

而《检修摘挂牌制度》主要适用于设备检修。未编写处置尾钢异常掉落处置方案，实际处置尾钢异常掉落时易造成员工违章操作。

（三）部门监管帮扶频次偏少。六钢集团规模大、风险高、从业人员多，各类风险因素交织叠加，应当作为重点监管帮扶指导单位。霍邱县应急管理局重视程度不够，今年以来前往六钢集团监督检查和帮扶指导频次较少，督促企业落实主体责任不到位。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，防止和杜绝此类事故再次发生，提出以下整改防范措施：

（一）强化全员警示教育。六钢集团要深刻汲取此次事故的教训，组织开展全员安全警示教育工作，以身边的事例教育身边人。主动梳理班组教育培训内容，及时调整、增加针对性更强的班组培训内容，并将《生产联系确认制度》纳入作业班组重点学习内容。充分利用班前会、安全例会、日常培训等契机，丰富员工教育培训方式，加强监督考核，持续提升作业班组整体安全水平，切实做到“四不伤害”，进一步增强一线作业人员安全防护和自我保护意识。

（二）健全完善管理制度。六钢集团要结合此次事故暴露出的问题，全面排查各岗位潜在安全风险，系统梳理岗位操作可能

遇到异常处置情况，及时修订完善有关安全生产责任制和安全管理规章制度，通过编写岗位异常情况处置方案等方式，进一步明确工作职责和流程。强化现场安全巡查检查，加大一线作业现场

监督检查频次和安全考核奖惩力度，强化反“三违”工作导向，切实发挥激励、惩戒作用，推动全员安全生产责任制落实。切实增强制度执行力，提高安全管理水平。

（三）提升本质安全水平。进一步完善精整生产线运行系统，以优化程序、升级设备等方式提升尾钢掉落精准度，通过增加内侧防护栏，设置设备急停或联锁装置，减少或避免人员违规处置尾钢异常掉落情况。同时，全面摸排评估公司设备系统运行情况，建立员工反馈问题渠道，根据岗位需求，持续做好运行系统管理，加强设备维护，及时消除设备运行潜在隐患，提升各类系统本质安全水平。

（四）提升监管帮扶质效。属地和有关监管部门要深刻汲取此次事故教训，落实事故警示教育要求，深入分析查找日常监管工作中的短板和弱项，通过邀请专家服务指导、参加业务培训、强化内部练兵等方式持续提升监管人员业务能力和水平，严格督促企业持续做好风险辨识和事故隐患排查治理等工作。加大对金属冶炼行业帮扶指导和监管执法力度，对事故发生企业、屡教不改的企业实行重点监管、从严执法，倒逼企业落实安全生产主体责任，切实营造良好的安全发展环境。