六安钢铁控股集团有限公司“1.28”事故调查报告

2024年1月28日19时19分许，六安钢铁控股集团有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，霍邱县政府授权县应急局牵头，组织成立了由县纪委监委、总工会、公安局和经济开发区管委等单位并邀请县检察院派员参加的事故调查组。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、人员询问、查阅资料等方式开展事故调查工作。经调查组调查认定，“1.28”事故是一起非生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况。六安钢铁控股集团有限公司（以下简称六钢集团），位于安徽省六安市霍邱县经济**区，成立时间：2018年5月11日，统一社会信用代码：9134**22******5R2X，法定代表人王*兵，注册资本：1亿元，企业类型为有限责任公司，营业期限为长期，经营范围包括钢铁、冶金矿产、煤炭相关的业务；余热余能发电、供电；铁矿石、铁精粉、铁矿粉、烧结矿、冶金炉料、球团矿、焦化及副产品生产、销售等。现有在职职工4500人，安全管理人员82人，配备注册安全工程师9人。公司实现专业化管理，下设原料、烧结、焦化、炼铁、炼钢、轧钢等六个生产事业部。炼铁事业部下设综合办公室、安全科、设备科、生产技术科等职能科室和高炉、公辅、维修、电气仪表、喷煤微粉等六个作业区。

（二）事故现场有关情况。事故发生在炼铁事业部高炉东侧公辅作业区1号高炉冲渣工段高炉渣池抓渣使用的露天桥式起重机（以下简称天车）东2操作岗。

（图1）坠落高度和落地点     （图2）发生坠落位置

（图3）坠落位置加装的防护   （图4）巡检线路平台

（三）事故发生单位安全管理情况。六钢集团是一家金属冶炼企业，2021年7月19日取得安徽省应急管理厅安全设施设计审查批复（皖应急审批〔2021〕15号），2021年9月16日，通过安全设施竣工验收。公司依照《安全生产法》和相关法律法规，制定了包括《安全培训教育管理制度》《设施设备安全管理制度》《班组安全管理制度》在内的共74项安全管理规章制度，包括《炼铁水渣天车工安全操作规程》在内的共241项岗位安全操作规程，包括《水渣天车工安全责任制》在内共673个岗位的全员安全生产责任制。公司设立有专职安全管理机关即应急管理部，配备专职安全管理人员30名。炼铁事业部设有安全科，配备专职安全管理人员6名。定期对员工进行安全教育培训并如实记录。六钢集团炼铁事业部主要负责铁水生产。生产铁水的副产品高炉渣水淬后进入渣池，通过天车抓运至料仓经皮带运输入微粉磨综合利用。

1.生产安全管理方面。六钢集团《炼铁水渣天车工安全操作规程》明确：“天车工巡检要在安全范围之内，防范不可接受的风险，注意走安全通道”。《点巡检安全管理制度》规定“按规定的安全路线进行巡检，不准在无安全保障的情况下进入危险区域进行巡检”。《炼铁水渣天车点检线路图》载明的巡检线路为“驾驶室→安全装置扶梯走台→驾驶室侧大车桥梁平台→小车平台→安全装置扶梯走台→驾驶室”，并在安全装置扶梯走台扶手上悬挂高40厘米、宽80厘米，写有“特别警示 当心高空坠落”的安全提示标牌。巡检线路四周均设置有距平台150-180厘米高的钢护栏。

针对员工违章作业行为，该公司会及时制止并对违规人员进行批评教育及根据规定进行相关处罚。2023年，炼铁事业部共发现5人次违规高处作业行为，并进行相应的处罚和通报。具体为：2023年4月13日，维修工蔡*钢，2号槽下振筛平台高空作业未佩戴安全带，处罚其200元并通报，连带处罚大班长王*100元、作业长王*新50元；2023年4月9日，电修工叶*春在1号槽下SK04皮带更换拉绳开关时，安全带使用不规范（低挂高用，双钩未分开使用），处罚其100元并通报，连带处罚班长王*波50元、大班长芦*兵50元、作业长李*忠50元；2023年8月30日，维修工乔*所在2号冲渣东天车临边高处作业时未佩戴安全带，处罚其500元并通报，连带处罚大班长王*200元、作业长王*新100元；2023年11月6日，2号炉前班长杜*、2号炉前工李*民两人维护摆动溜槽均未佩戴安全带，分别处罚500元并通报，连带处罚工长李*200元、炉长陈*200元、作业长方*毅100元。

2.日常安全教育方面。六钢集团针对三项岗位人员，2023年六钢集团组织主要负责人和安全管理人员及防爆电气、登高作业、焊工、煤气作业、天车工、司炉工等396人参加培训取证，组织煤气作业、高低压电工、焊工、天车工等125人次参加复审取证。日常安全教育培训主要分为两块。一方面由该公司应急管理部组织培训，每季度组织一次班组长及管理人员、机电修人员安全培训；另一方面由该公司各事业部自行组织安全教育培训，各事业部根据内部培训计划，每月组织一次班组长以上管理人员安全培训，各部门事业部级、作业区级、班组级均适时组织全员培训，全年实现全员全覆盖受训20学时以上，各班组每周开展一次周安全例会和员工培训，每班召开班前班后会强调作业安全。教育培训内容主要根据国家法律法规、上级政府部门、公司安全生产工作要求和“三规两制”，并结合岗位特点、工作实际，学习相关事故案例，开展有针对性的安全警示教育培训。

炼铁事业部2023全年新入职员工培训共计34人，经公司级安全培训后，事业部安全科对其进行了整体生产工艺流程、现场风险辨识及防护、安全基础知识、消防基础知识、煤气知识培训、事故案例等培训，培训期间带领新员工深入现场，通过手指口述的方式，对现场风险因素及作业期间安全注意事项向新员工进行细致讲解，在作业区内与师傅签订“师带徒”协议，由老员工进行帮带，让新员工在短时间内尽快转变角色，快速熟悉安全操作规程，适应岗位需要。

2022年2月14日，王*燕从烧结事业部入职，接受了公司、烧结事业部、烧结作业区和烧结机岗位甲班班组三级安全教育培训，以95分合格成绩进入岗位，由刘*振师傅带领，并签订师带徒协议，三个月后转正为独立操作岗位工。2022年3月11日，王*燕参加了部门组织的“轧钢翻越栏杆摔伤事故”和“高处坠落摔伤事故”案例学习。2023年9月14日，调岗至炼铁事业部，接受了炼铁事业部、炼铁公辅作业区、公辅冲渣班班组转岗安全教育培训，以92分合格成绩进入岗位，由申*涛师傅带领，并签订师带徒协议，三个月后转正为独立操作岗位工（详见附件1）。岗位：炼铁事业部水渣天车工。期间，2022年9月19日，王*燕通过了六安市市场监管局组织的特种设备操作资格证考试，取得桥式起重机操作证，有效期至2026年8月。

3.设备维护保养方面。事故天车为中原起重机械总厂有限公司（制造许可证编号:TS*****2-2020）2018年11月4日生产的QZ10-25.5A6型桥式起重机，产品编号2018802**，设备代码为41****3**201880***9，2019年12月11日由中国华冶科工集团有限公司邯郸机电安装分公司（安装改造维修许可证编号：TS****020-2021）安装完成,由六安市特种设备监督检验中心2019年12月11日首次检验、2021年12月16日、2023年12月31日定期检验合格，2020年1月3日取得霍邱县市场监管局颁发的《特种设备使用登记证》，编号：起11皖N001**（20）。

六钢集团炼铁事业部对特种设备保养检查，每日均由操作工签字确认并有台账记录；针对特种设备有专项检查，且特种设备及安全附件按照法规进行定期检验，不存在超期未检或漏检现象。

4.安全生产标准化情况。2021年9月六钢集团正式生产后，公司立即启动了安全生产标准化达标创建工作，并于 2022年11月26日通过了市应急局委托组织的安全生产标准化三级专家现场评审验收。通过安全生产标准化持续运行，安全管理基础、作业现场管理、设备设施本质安全水平得到了不断提升。

5.双重预防工作的开展。六钢集团严格按照《中华人民共和国安全生产法》规定，积极组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，按照“全员参与，自下而上再自上而下”安全风险辨识程序和方法，定期组织全体员工和专业人员，全方位、全过程辨识生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，并不断持续更新完善。在上年工作基础上，2023年辨识出新的岗位风险源点107处，其中较大风险24处、一般风险44处、低风险39处，并制定了新增各级风险管控措施。公司认真开展公司级、事业部级月度安全检查和各类专项安全检查，作业区每周、班组每天进行一次安全检查。2023年，各层级安全生产检查共检查发现隐患15838条，2024年1月份共检查发现隐患431条，针对查出的问题,及时制定措施加以整改，隐患整改率100%。

6.安全费用提取和使用情况。六钢集团2023年安全投入3454万元，比年初计提费用多投入280万元。重点用于安全风险管控和事故隐患整改，安全生产宣传教育培训、从业人员发现并报告事故隐患奖励，改造安全防护设备设施和新技术、新工艺、新装备的推广应用等。其中，

劳动防护用品使用资金178万元。

7.安全考核奖惩有关情况。六钢集团设立人均150元的安全奖励基金，制定有《隐患报告检举奖励办法》，发动全员查隐患、找风险。2023年发放安全奖金624万元。在安全生产重奖的同时，针对“三违”问题严格落实惩处，2023年，公司共落实“三违”处罚73.7万元。公司层面检查考核208件，处罚4.3万元；炼铁事业部查处“三违”191人次，处罚4.7万元。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。2024年1月28日19时10分许，天车工王*燕（女，汉族，40岁，19*4年2月*5日出生，身份证号：34*42*198****5**24，户籍地：霍邱县马店镇*****组）到达六钢集团厂区内1号抓渣区域的天车驾驶室提前接班（晚间交接班时间为20时）。白班天车工张*萍问王*燕怎么这么早就来了，王*燕回答说先把接班巡检做完后再去开班前会，会后上班就不需要再巡检了。随后，王*燕拿上手电走出天车驾驶室，顺着安全装置扶梯走台走上天车巡检平台进行接班前的巡检，张*萍在天车驾驶室内写交接班日志。19时15分许，张*萍见王*燕还未返回驾驶室，就用对讲机多次呼喊“王*燕，你在不在天车上”，都没有得到回应。于是张*萍戴上安全帽，走出天车驾驶室顺着安全装置扶梯走台走到天车巡检平台上自北向南查找，19时19分，发现王*燕双手扒在天车大车桥梁南端中部的横梁处，想去拉住王*燕，但距离较远手够不到。张*萍立即电话向班长李*报告请求救援，这时王*燕失手从天车横梁处（高度大约10米）掉到地面上去了。

（二）应急救援情况。事故发生时，炼铁事业部调度长朱*辉、作业长霍*博、班长李*、安全科科长王*、安全员李*先后赶到事故现场，王*电话向行政总裁牛*林报告，牛*林安排立即启动公司应急预案，并安排王*拨打120求援。19时30分，公司救护车到达现场，现场人员把王*燕抬上车送往霍邱县第六人民医院，后转至霍邱县第一人民医院救治。2024年2月4日3时30分，经霍邱县第一人民医院治疗无效后，王*燕被宣布临床死亡。

（三）事故善后处理。2024年2月6日，经霍邱县经济开发区人民调解委员会调解，六钢集团与王*燕家属签订了《家属抚恤协议》，在王*燕家属依法领取工伤保险待遇之外，另给予王*燕家属抚恤金8万元。事故善后事宜得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约135万元。

四、事故原因及性质分析

王*燕在接班巡检过程中，事前无任何征兆,突然翻越护栏进入完全没有必要进入的非工作区域即没有任何防护的天车南侧端梁边缘，意外失足坠落至地面，导致伤重不治死亡。

六钢集团建立健全了安全生产管理制度，针对岗位员工开展了专项安全生产教育培训，制定了岗位操作制度并督促岗位工人落实，对事故涉及的相关设施设备均进行了正常保养维护，相关安全设施设置符合设计要求，满足有关安全规程、规范规定，能够保证从业人员安全作业需要。

综上所述，王*燕在巡检过程中突然翻越护栏进入危险区域，意外失足从高处坠落，导致伤重不治死亡是本次事故的原因。六钢集团安全生产管理与本次事故不存在因果关系。因此，“1.28”事故是一起非生产安全责任事故。

五、防范措施和建议

（一）六钢集团要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。强化从业人员安全培训教育效果，提升从业人员的安全意识，确保从业人员严格执行岗位安全操作规程。同时，要举一反三，进一步开展安全风险辨识分级管控和隐患排查治理等工作，不断加大安全生产投入，致力于提升企业本质安全水平，坚决杜绝此类情况发生。

（二）六钢集团要进一步加强安全生产宣传工作，通过多种途径、多种方式宣传安全生产法律法规和安全常识，营造良好的安全生产氛围；以典型事故案例警示从业人员，通过案例分析，深刻汲取事故教训，从“要我安全”转变为“我要安全”，全力增强从业人员安全意识。企业要关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。

                                                                   霍邱县人民政府事故调查组

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附件

王*燕有关安全生产教育培训档案

一、王*燕在以下材料上签字具名按手印：

（一）六钢集团炼铁事业部水渣天车工《岗位风险告知书》中载明岗位风险有“高处坠落”。

（二）六钢集团炼铁事业部《员工安全生产承诺书》中载明“我郑重承诺，在工作中严格履行以下职责和义务：1.严格遵守国家法律法规和公司、事业部的各项安全规章制度和安全管理规定，切实履行岗位安全和工作职责，在生产操作时严格按照《安全操作规程》进行作业，做到不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律、不冒险作业；2.作业前进行危险因素辨识并采取有效预控和防范”。

（三）六钢集团炼铁事业部《新入职员工师徒安全协议》中载明“徒工职责：严格按有关技术操作规范和操作程序作业，保证生产安全”。

二、王*燕在有关书面考试作答内容（摘录）如下：

（一）《炼铁事业部事业部级新入职员工安全培训教育考试题》：1.简述自己对安全的认识及今后将怎样工作：保护自身安全是我最重要的任务，无论是在家还是工作都要时刻保持警觉，注意周边环境。工作后我要认真积极参加岗位培训，学习各项操作规程，掌握操作技能，严格遵守公司安全操作规程和安全规章制度，杜绝三违。

（二）《炼铁事业部班组安全考试题》：1.班前安全宣誓誓词：忠于职守、严查隐患、安全第一，坚守红线、从我做起、确保平安。

（三）《炼铁事业部新员工安全教育默写题目》：1.自我保护五项要求：首先想安全，要精心按章操作；必须有可靠的安全措施；搞好安全有效确认等。2.职工自控八项规定：班中严格执行操作规程；巡检注意安全；上下岗走安全通道；严格执行六制、七票制度等。

（四）《公辅作业区2023年11月份三规两制考试题》：1.冬季“九防”为防高空坠落等；2.作业时要随时观察、随时确认，不能处理的隐患要及时汇报，严禁随意蛮干；3.班组安全管理“六制”“七票”指安全确认制、高空作业票等。