医疗保险基金专项审计结果公告

根据《中华人民共和国审计法》第二十四条的规定，霍邱县审计局派出专项审计组，自2025年8月15日至2025年12月25日，对霍邱县医疗保障局医疗保险（含生育保险）基金进行了专项审计，现将审计结果公告如下：

一、基本情况

2022年至2024年，霍邱县职工基本医疗保险（含生育保险）基金收入160598.59万元，支出156520.18万元，截至2024年底，滚存结余6871.43万元；霍邱县城乡居民基本医疗保险基金收入784254.73万元，支出768639.76万元，截至2024年底，滚存结余25192.33万元。

基本医疗保险实行市级统筹，职工医疗保险收入由个人缴纳和单位缴纳，城乡居民医疗保险全年筹资收入包含个人缴费收入和财政补贴收入。医保基金实行收支两条线，收入全部上缴市财政，市财政按月序时下拨，城乡居民医疗保险执行县域医共体制度。

审计结果表明，霍邱县医疗保障局在构建和谐社会、保持社会稳定、促进经济发展方面发挥了积极作用，在医疗保险基金管理工作，以及医保支付方式改革、医疗体制改革等取得了一定的成效。但此次审计也发现，霍邱县医疗保障局在医疗保险基金管理和使用等方面还存在一些问题，需要加以纠正和改进。

二、审计发现的主要问题

1.少数五保人员未参加医疗保险。

2.使用离世人员医保卡就医，涉及医保基金0.36万元。

3.违规使用限制药品0.79万元。

4.过量使用抗菌药物1.35万元。

5.串换项目多收费0.2万元。

6.超标准收费0.35万元。

7.成人报销限制儿童用药0.55万元。

8.重复收取护理费0.33万元。

9.部分医疗机构违法违规行为罚金未上缴国库。

10.部分追缴违规资金未按照职工和居民基金进行分账核算。

11.医保违规问题处理意见要素不全。一是处理意见未明确违规资金退缴时限，审计期间此问题已整改。二是部分处理意见未细分基金的险种。

12.个别医保定点零售药店评估时间滞后。。

三、审计处理意见和建议

对本次审计发现的问题，县审计局已依法出具了审计报告，要求县医保局及时纠正和督促整改，并从基本医疗保险参保、支付、监管等方面提出了审计建议。一是健全动态监测机制，优化定点机构评估。医保部门联合公安、民政、卫健等部门建立常态化数据共享比对机制。每季度对参保人员、五保人员、离世人员等信息进行动态核查与实时更新，确保基础信息精准无误。建立医保定点医药机构准入与评估的标准化时间管理体系，对评估各环节设定明确时限并纳入考核。推行“互联网+监管”，通过视频监控、进销存数据实时对接等方式加强对零售药店的日常监督。二是规范诊疗收费行为，加大违规惩处力度。医保部门会同卫健委等相关单位充分利用现代信息技术手段，建立“事前预防、事中控制、事后审核”为核心的信息系统，促进医疗服务全过程监控，提高定点医疗机构从业人员和参保人员遵纪守法意识，严防违法违规行为发生。进一步明确对药品使用、多收费、乱收费等违规行为的处罚标准，并要求所有罚金及追缴资金必须限期足额上缴同级国库，严禁截留或挪用。三是细化基金分类核算，完善违规退缴流程。明确规定所有追回的违规医保资金，必须按照资金来源（职工医保基金、居民医保基金）分别进行核算、归集与返还，确保基金账目清晰、专款专用。严格执行医保查处基金追回流程管理暂行办法，在所有违规处理文件中明确违规资金的具体退缴时限、金额及对应基金险种，避免责任不清、久拖不决。