安徽长之源环境工程有限公司“2023.3.26”一般触电事故调查报告

2023年3月26日15时44分左右，安徽长之源环境工程有限公司在霍邱县冯井镇双圩村进行隔音网立柱安装作业时发生一起触电事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约140万元。

事故发生后，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，县政府授权成立了由县经信局牵头，县纪委监委、总工会、应急局、公安局、住建局、冯井镇等单位参加的事故调查组，邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，查明了事发的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。经调查认定，这是一起因触电导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故有关单位基本情况。

1.项目建设单位：霍邱县庆发矿业有限责任公司（以下简称“庆发矿业”）：成立于2003年12月19日，统一社会信用代码：91341522756830194G，注册地位于安徽省六安市霍邱县冯井镇双圩村，注册资本：2698万元，法定代表人：张忠林，经营范围包含：安徽省霍邱县张家夏楼铁矿地下开采销售，营业执照有效期为长期有效。采矿许可证编号：C3400002011052110112272，有效期限至2025年5月17日； 安全生产许可证编号：（皖）FM安许证字〔2021〕G138号，有效期限至2024年9月25日。

2010年4月经安徽省经济和信息化委员会印发《关于霍邱县庆发矿业有限责任公司张家夏楼铁矿年产95万吨铁矿石采选新建工程项目核准的批复》（皖经信非煤函[2010]560号）；2011年3月经安徽省环境保护厅印发《关于霍邱县庆发矿业有限责任公司张家夏楼铁矿采选项目环境影响报告书的批复》（环评函[2011]215 号）；张家夏楼铁矿年产95万吨铁矿石项目预计于2023年8月建成竣工，依据环保部门相关规定，需出具建设项目竣工环境保护验收意见。庆发矿业为保证项目竣工环境保护验收通过，组织实施了《张家夏楼铁矿噪音治理工程》。

2.项目施工单位： 安徽长之源环境工程有限公司（以下简称“长之源公司”）：成立于2012年2月8日，统一社会信用代码：91340100590166595A，注册地位于安徽省合肥市包河区大连路6686号徽商总部广场B-办1001，注册资本：1200万元，法定代表人：朱某玉，经营范围包含：环境监测；环境工程设计及施工等，营业执照有效期限至2032年2月7日。建筑业企业资质证书编号：D334053248，有效期至2023年12月31日；安全生产许可证编号：（皖）JZ安许证字〔2017〕003253，有效期至2026年1月13日。

3.项目有关情况：霍邱县庆发矿业有限责任公司在项目建成后，空压机、风机等运行，废石矿石落料产生的噪声，可能会影响现场控制、巡检、操作等人员的身心健康，对外影响周边村庄（龙周村、龙埂村、桃园村）村民生活。

2023年2月18日，庆发矿业组织了“张家夏楼铁矿噪音治理工程项目”的招标，安徽长之源环境工程有限公司参加了招标并中标。2023年2月24日，长之源公司（环评单位）与庆发矿业签订了《张家夏楼铁矿噪音治理工程》施工合同（含设计、工程勘察），工程内容为通过阻尼减震、吸声、隔声的降噪措施，有效治理项目噪声对东厂界、西北厂界、东北厂界的环境影响，确保项目环保设施竣工验收通过。

（二）事故发生经过。3月26日下午13时许，长之源公司施工现场负责人武某峰安排作业人员张某贵、戚某军、张某在庆发矿业（工业场地）院墙内侧西北角进行隔音网立柱安装作业。张某负责驾驶汽车起重机（车辆为个人所有，车牌号：皖N37811，车主张某军，驾驶员张某。事发前一天武某峰联系该吊车车主张某军，口头协议1200元一天雇佣吊车进行作业。驾驶员张某拥有Q2流动式起重机操作证，皖N37811汽车起重机2023年2月27日经江苏顺测检测技术有限公司检验合格）使用布质吊带吊运立柱（铁制材质），张某贵和戚某军佩戴帆布手套采取手扶立柱与基座预埋螺栓对孔紧固的方式配合安装。下午15时40分许，武某峰在事发地点附近巡场，张某驾驶起重机将第13根立柱提至安装点，张某贵和戚某军手扶立柱底部与基座预埋螺栓对孔时，立柱产生晃动，顶端与侧上方10KV高压线产生高压感应放电现象，造成立柱带电，武某峰听到“啊”的一声，回头发现戚某军、张某贵倒在地上。

（三）现场环境情况

事故发生现场位于庆发矿业地表厂区围墙内侧西北角，立柱基座距西北侧围墙距离约7米、隔音网立柱安装作业施工现场西北侧上方为庆发矿业提升动力车间在用的三线10KV高压线，最低处离地面7米，杆高12.5米（埋入土2.5米，外露10米），杆头线高9米、弧底高度约7米，已安装隔音网立柱西北侧第一根电杆与第二根电杆中间位置为事发位置，西北方为厂区空地（堆场），北侧为待安装隔音网立柱堆，事发立柱高7.5m,头部呈7字拐型，立柱安装点距东侧在用的三线高压线水平距离为2.2m。经现场勘查，事发立柱顶端未发现明显电击痕迹。

（四）天气情况

根据霍邱县气象台提供资料（NO.0000002），3月26日冯井镇无降水，空气湿度50%。

二、事故应急处置

（一）应急救援情况

事故发生后，武某峰立即跑至戚某军、张某贵旁，张某贵自行爬起，武某峰将戚某军放在腿上，安排附近的杨某拨打120急救电话，武某峰向长之源公司祝某东等人报告事故情况，祝某东向项目经理朱某玉进行报告。16时04分许，120急救车到达事发现场，武某峰和张某贵随同急救车将戚某军送往霍邱县第一人民医院西院区，戚某军随后被转运至安徽医科大学附属阜阳医院救治，当晚19时47分，医院宣布戚某军经抢救无效死亡。

（二）事故伤亡情况和善后工作

戚某军，男，49岁，住址：安徽省霍邱县范桥镇龙周村皮树组。2023年3月21日入场，岗位为安装工，未进行三级安全教育培训，长之源公司临时工，事故中伤重不治身亡。经安徽正源司法鉴定所2023年4月7日出具的鉴定报告（(皖)正源司鉴〔2023〕病鉴字第22号），戚某军符合电击死。 戚某军遗体于2023年4月9日火化，善后工作平稳结束。

张某贵，男，56岁，住址：安徽省肥东县杨店乡许岗村许东组。2023年2月26日入场，岗位为零工，未进行三级安全教育培训，长之源公司临时工，事故中受伤住院，2023年3月31日康复出院。

三、事故原因分析

（一）直接原因

从业人员手扶铁质立柱与基座预埋螺栓对孔作业时，立柱倾斜与侧上方10KV高压线产生高压感应放电，导致人员触电是造成此起事故的主要原因。

（二）间接原因

一是风险防范措施落实不力。长之源公司编制的 《张家夏楼铁矿噪声治理工程吊装作业管理方案》对危险源情况及危害程度分析中，查找出“项目西北厂界距高压线较近，起重机操作不当可能会发生触碰高压线事故”后，既未向建设单位申请采取断电措施，也未为从业人员配备必要的绝缘手套、绝缘靴等防电劳保用品，风险防范措施落实不力，是该起事故的主要间接原因。二是施工现场安全管理混乱。长之源公司编制的《张家夏楼铁矿噪声治理工程施工组织设计方案》3.44钢结构吊装顺序明确指出“现场须有相关证书的专业人员指挥人员指挥吊车吊装，且应安排专业安全人员监护现场，防止发生安全事故”，实际吊装作业时，长之源公司并未安排指挥人员和监护人员，也未设置安全警示标识和警示杆。建设单位未对长之源公司施工进行有效安全监管，隐患排查落实不到位。均未能有效发现和制止从业人员违章作业行为，是该起事故的重要间接原因。三是安全教育培训流于形式。一方面是项目承包单位长之源公司以班前会口头教育培训代替三级教育培训，在施工重要环节作业前仅对1名管理人员进行技术交底，未对操作用人和安装工进行技术交底。另一方面建设单位未有效监督长之源公司有效开展员工安全教育培训工作。导致从业人员安全意识淡薄，对作业场所存在的风险隐患认识不足，在未采取安全防护措施情形下违章进行立柱安装，最终没能避免事故的发生，是造成该起事故的又一重要间接原因。

四、有关单位和人员存在的主要问题

（一）庆发矿业：对由长之源公司编制的《张家夏楼铁矿噪声治理工程吊装作业管理方案》审核把关不严，对吊装作业进度不掌握，监督长之源公司开展员工安全教育培训工作不力，未能及时发现并制止从业人员违规作业。

（二）长之源公司：风险交底流于形式，现场作业场所环境不良，作业人员安全意识不足，吊装方案未制定触电风险防范措施，劳动保护用品配备不齐，现场安全管理混乱，未能及时发现并制止从业人员违规作业，事故暴露出该公司安全生产主体责任悬空，施工方案编制有疏漏，安全教育培训和作业现场安全管理不到位等问题。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议由公安机关组织调查人员（1人）

武某峰，长之源公司现场施工负责人。对作业现场安全条件确认不到位，隐患排查流于形式，组织人员在高压线附近进行违规吊装的危险作业，导致1人触电死亡，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关组织调查。

（二）给予行政处罚的人员（3人）

1.朱某玉，长之源公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，张家夏楼铁矿噪音治理工程项目经理。履行主要负责人安全生产管理职责不到位，安全教育培训流于形式，未配备有效劳动防护用品，未有效开展安全隐患排查治理工作，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第三项、第四项、第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定，由县应急局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

2.齐某，长之源公司派驻张家夏楼铁矿噪音治理工程项目安全员。未及时有效开展安全教育培训工作，施工现场隐患排查不到位，为能及时发现和制止从业人员违规作业，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项的规定，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，暂停齐某施工现场安全管理资格2个月，由县应急局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。

3.张某，庆发矿业甲方代表（技术计划科副科长，主持工作）。吊装作业管理方案审核不严，组织隐患排查流于形式，对从业人员违章作业等问题失察，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一项、第五项、第六项，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，由县应急局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。

（三）对事故责任单位的处理建议

1.长之源公司，企业安全生产主体责任落实不力，安全教育培训流于形式，对现场风险点未采取有效的防范措施，对从业人员违章作业、作业现场安全监管不到位，未配备必要的劳动防护用品，其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，由县应急局对长之源公司处30万元人民币的罚款。

2.庆发矿业，监督长之源公司开展员工安全教育培训工作不力，隐患排查流于形式，风险点排查和防范措施落实有差距，未能及时有效发现并制止从业人员违章作业，其行为违反了《安全生产法》安全生产法第四十九条第二款的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，由县应急局对庆发矿业处30万元人民币的罚款。

六、事故主要教训

事故后果惨痛，教训深刻，要时刻绷紧安全弦，强化责任落实，持续发力抓安全：

（一）从业人员安全意识淡薄。从业人员未接受三级安全教育培训，长之源安全管理人员仅在班前会口头强调安全生产注意事项，风险技术交底不足，导致从业人员安全意识差，对作业场所风险隐患认识不到位，明知作业场所上方10KV高压线路带电，仍在未佩戴防触电劳动保护用品的情况下违章作业，直接导致事故的发生。

（二）施工单位安全生产主体责任悬空。长之源公司安全管理制度落实不力，施工方案中虽然分析出高压线下作业存在触电这一风险点，但没有制定和落实有效的防范措施，安全教育培训未全覆盖且以班前会口头传达，施工现场未按技术交底要求落实“在高压线下立警示杆，标杆顶以下为安全作业空间”的规定，也未配备绝缘手套、绝缘靴等劳保用品，隐患排查流于形式，现场安全管理混乱。

（三）建设单位安全管理有缺失。庆发矿业作为项目建设单位，落实安全生产主体责任有差距，组织吊装作业管理方案审核不够严，隐患排查整改不到位，虽然查找出“隔声障基坑距高压线距离近”这一风险点，但仅要求施工方采取基坑开挖点外移，隔声障安装完成后与10KV高压线保持水平、垂直2m水平间距这一措施，有效性不足。

七、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，健全安全责任体系，防范类似事故，提出如下建议：

（一）强化全员教育培训，杜绝违规作业行为。各生产经营单位要将安全教育培训工作放在重要位置，科学制定教育培训计划，根据各岗位作业过程中存在的风险隐患，有针对性的准备培训教材，发挥教育培训应有效果，特别是要采取事故案例形式,让习惯性违章造成的危害、带来的恶果深深印在员工脑海,增强安全意识,培养良好的工作习惯；要广泛组织开展“反三违”和“安全生产教育培训抽、考、问”活动，保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能和事故应急处理措施。

（二）长之源公司要严格落实企业安全生产主体责任。要认真组织开展新安法宣贯学习，压实各级管理人员安全生产职责，紧紧把握安全生产法的各项要求，做好公司安全生产工作；要加强对项目施工安全管理，完善安全生产各项规章制度，施工组织设计方案制定前要细致的勘察现场，严格按照项目设计规范施工，确保技术安全防范措施落实到位；要加大隐患排查治理力度，加强作业现场安全管理，严禁违章指挥和违章作业，配齐并严格督促从业人员科学使用劳保用品。

（三）庆发矿业要进一步提高建设工程安全管理水平。要对公司建设工程项目工作进行梳篦式排查，从严从细审核各类施工方案，严格开展安全隐患排查整治和风险防范工作，对排查的隐患要动态管理、一盯到底，确保本单位和施工单位严格落实安全生产主体责任和全员安全生产责任制，全面提升从业人员安全意识。对存在管理制度不落实、安全管理混乱等问题的施工单位，要严格处理，及时上报，从根本上防范化解重大安全风险，将各类安全隐患消除在萌芽状态。