霍邱县2022年度重特大疾病医疗保险和救助工程考核自评报告

浏览次数: 信息来源:霍邱县医保局 发布时间:2023-03-16 09:45    文字大小:[ ]   背景色:       

根据市医保局《六安市重特大疾病医疗保险和救助工程考核评价办法》(六医保秘〔2022〕80号)文件精神,霍邱县医保局高度重视,专题召开部署会及汇总会,部署、落实重特大疾病医疗保险和救助工程考核自评工作,对照考核细则,本年度对相关工作进行全面梳理,现自评如下:2022年在市医保局的精心指导下,在县委、县政府的领导下,紧紧围绕“医保进病房”主题实践活动,坚持应保尽保、保障基本、尽力而为、量力而行,聚焦减轻困难群众和大病患者医疗费用负担,强化三重保障制度,防范化解因病致贫返贫,确保群众基本医疗有保障。通过认真对照自评,自评得分100分。

一、参保情况(分值20分,自评得分20分)

1.1 参保登记情况。从9月开始县医保局与税务部门经过多次会商,并向县分管领导多次汇报,及时召开了由各乡镇(开发区)政府(管委)主要负责人、分管负责人及具体业务经办人员参加的全县2023年城乡居民基本医疗保险参保缴费动员暨医保电子凭证激活推进会。为加大宣传助推参保扩面工作,县医保局结合本地特色,由单位职工自编自演参保宣传“三句半”,并联合县融媒体中心拍摄成霍邱方言版宣传短视频,利用现有媒体进行播放宣传。2022年全县城乡居民基本医疗保险参保缴费1477854人(其中县内参保1334635人,县外有效参保凭证收集143219人),全面落实应保尽保工作。(15分,自评得分15分)

1.2 低收入人口资助参保执行情况。根据市医保局有关文件及相关部门提供人员名单,2022年分类资助低收入人口参保81442人,合计资助参保资金2275.34万元,资助参保政策落实到位。(4分,自评得分4分)

1.3 新生儿落地参保政策。严格落实市局关于新生儿实行“落地”参保政策,在出生后3个月内完成参保缴费工作,2022年新生儿参保总计2285人。(1分,自评得分1分)

二、三重保障待遇(20分,自评得分20分)

2.1 政策范围内费用支付比例。严格落实我市现行的职工、居民医保政策等有关规定,通过统计,截至目前我县职工医保政策范围内住院费用支付比例达到87%;城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例达74%,均稳定在80%、70%以上。普通门诊政策范围内费用支付比例达54%。(3分,自评得分3分)

2.2 深化“两病”专项行动落实情况。门诊“两病”专项行动开展以来,县医疗保障部门会同县卫健委积极响应,组织开展,县政府办印发《霍邱县实行“医防融合”加强两慢病规范管理工作实施方案》,加推两病工作开展,同时根据实际情况组织医共体牵头单位及下属分院定期开展“两病”人群的筛查,实现“两病”门诊结算23819人次,统筹支付33.6万元。为进一步推进城乡居民医保门诊“两病”工作,我局每月进行乡镇“两病”结算数据通报,督促和指导基层医疗机构进一步细化工作重点,切实保障了群众对此项惠民政策的知晓度,畅通了惠民政策的真正落地。(10分,自评得分10分)

2.3 大病保险报销比例。我县严格落实市级大病保险待遇及《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》政策,对特困人员、低保对象、返贫致贫人口的落实政策倾斜支付。2022年累计享受城乡居民大病保险待遇79019人次,支付大病保险金额14711.3万元。(3分,自评得分3分)

2.4 医疗救助情况。根据救助对象类别实施分类救助,特困人员救助比例90%,低保对象救助比例75%,低保边缘家庭成员和监测人口救助比例60%。(4分,自评得分4分)

三、建立因病致贫返贫长效机制(8分,自评得分8分)

3.1 高额医疗费用支出预警监测。全面落实《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》及省《关于做好防止返贫动态监测部门筛查预警工作的通知》等文件要求,定期对农村人口特别是脱贫人口、监测对象、农村低收入人口就医报销情况进行分析监测。及时将个人自付合规医疗费用超过预警线的人员信息,推送乡村振兴部门,2022年共推送7512人次。对民政、乡村振兴部门返回信息及时进行系统标识确认,保障待遇享受,共完成新增标识低收入人员5245人次。(4分,自评得分4分)

3.2 依申请救助落实情况。根据《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措的通知》(皖政办〔2022〕6号)文件精神,我们第一时间进行广泛宣传,切实维护群众利益,在政务中心医保窗口受理相关事项。并将相关资料及时归档,建立了依申请救助台账。(4分,自评得分4分)

四、“一站式”结算(7分,自评得分7分)

4.1 “一站式”结算。为更好的服务参保患者,按照全市统一部署与要求,结合医院HIS系统自身完善,各定点医疗机构全面实现了三重保障制度市内、市外就医费用“一站式”即时结算,县域内定点医疗机构医药费用“一站式”即时结算率达100%。(2分,自评得分2分)

4.2 医保移动支付体系建设。在市局统一部署会后,县局高度重视,立即开展学习并部署落实工作,相关工作均有序开展,截至目前我县三家医共体牵头医院均已实现医保综合服务终端接入使用及医保电子凭证全流程应用。为全面落实医保电子凭证激活工作,在召开全县2023年城乡居民基本医疗保险参保缴费动员会同时召开医保电子凭证激活推进会,县政府分管负责人在会上做推进要求,同时联合县教育局开展“小手拉大手”活动,加大医保凭证激活率。(5分,自评得分5分)

五、深化医保支付方式改革(5分,自评得分5分)

5.1 医药机构“双通道”机制。根据《关于建立完善我市国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施方案》(六医保秘〔2021〕93号)文件规定,建立健全国谈药品“双通道”用药保障机制。“双通道”药品实行四定管理,我县一院、二院、中医院、六院四家医共体牵头医院为“双通道”药品定点医院;博爱药房新街口店为我县“双通道”药品定点零售药店;经市医保中心备案的“双通道”药品责任医师57名;每月10日前有专人负责将上月“双通道”医药机构统计监测表报市医保局医药服务管理科。(2分,自评得分2分)

5.2 DRG付费贯彻落实情况。我县按照市局统一部署,霍邱县第一人民医院、霍邱县第二人民医院、霍邱县中医院为试点医疗机构。三家医院积极改造系统接口,严格按照市局要求时间节点做好各项工作,实现医保结算清单实时上传。三家试点医疗机构均积极参加市、县举办的DRG工作培训会,安排专(兼)职DRG编码员进行编码工作,规范临床诊疗行为,因病施治、合理用药,严格控制医疗成本,参保患者满意度大幅提升。(1分,自评得分1分)

5.3 日间病床。为加快推进我县日间病床的稳步实施,明确责任分工、规范收治标准,成立工作领导小组,自制《霍邱县基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费申报备案表》,实行双备案制度,实行申报、验收、督导全流程。自试点以来,局领导班子多次深入乡镇基层医疗机构开展督导日间病床开展情况。县医保局积极宣传并指定专人及时准确报送月度分析表及工作进度表;定点医疗机构积极宣传,做好系统对接,保证参保患者利益,参保患者满意度达100%。2022年享受“日间病床”待遇3613人次,统筹支付399.6万元。(1分,自评得分1分)

5.4 同病同保障。我县严格落实市局文件精神,在全县进行广泛宣传,加强对医疗机构执行“同病同保障”的管理,严格控制病种费用。指定专人及时准确报送同病同保障工作进度表;同时做好系统对接工作,保证参保患者利益,参保患者满意度100%。(1分,自评得分1分)

六、药品耗材集中采购(5分,自评得分5分)

按照省、市的工作部署,扎实推进国家组织药品集中带量采购和使用工作,累计采购7671万片(只),覆盖高血压、糖尿病、精神疾病、感染等多个治疗领域的药品,药品和耗材降价明显。安徽省药品集中带量采购、长三角联盟地区药品集采品种等也已稳步在我县各医疗机构实施。药品带量采购惠民政策在我县落地以来,社会反应良好,患者经济负担切实减轻。(5分,自评得分5分)

七、基金监管(12分,自评得分12分)

7.1 基金运行分析。医保基金运行月、季、年中、年终分析常态化,从住院基金支出、门诊基金支出、指标运行分析等维度多角度地让“数据说话”,分析研判运行中存在的问题,为医保精细化管理提供工作思路和下一步努力方向,提早防范和化解医保基金管理风险。(4分,自评得分4分)

7.2 常态化开展监督检查。采用双随机模式对县内定点医药机构日常稽核全覆盖检查,对检查中发现的问题立行立改,并与专项治理、医药机构考评分级管理相结合;按照市局统一部署要求,全县定点医药机构实现了自查自纠、抽查复查全覆盖,做到工作有方案、有部署、有督查有总结。意外伤害住院调查有人寿保险公司承担,在县内医院有专人负责实时调查,即时结算补偿;县外意外伤害住院材料分别采取现场调查、电话询问调查、走访调查等方式进行调查核实,严格按照六医保秘﹝2019﹞78号文件要求及医保三大目录审核结算。(5分,自评得分5分)

7.3 加强医共体包干医保资金使用管理。建立了医保资金压茬拨付制度,各医共体按季度编制包干资金分配方案,并按市局要求报市局备案。为规范医保费用审核,进一步明确分工和职责,建立了初审、复审、终审三级审核制度。(3分,自评得分3分)

八、民生实事工作推动(23分,自评得分23分)

8.1 民生实事组织实施。根据市局文件精神提出相关要求、明确任务及责任,实行目标考核等;民生工程月报表及时报送并按月进行项目公示。(4分,自评得分4分)

8.2 加强承保公司监管。霍邱县医疗保障局制定了2022年霍邱县城乡居民大病保险和意外伤害保险及城镇职工大病保险日常考核工作方案,并成立了考核工作领导小组。霍邱县医保局按季度对承保公司开展考核,及时将考核结果上报六安市医疗保障局。霍邱县医保局按季度组织承保公司开展专家病案评审,强化医保基金监管力度。(5分,自评得分5分)

8.3 巩固扩展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。县医保局认真贯彻落实《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》,做好城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度。(4分,自评得分4分)

8.4 困难群众救助补助资金审计发放问题专项治理工作。根据六安市医保局《关于印发困难群众救助补助资金审计发现问题专项治理工作方案的通知》精神,我局高度重视,专门成立了霍邱县医保局医疗救助补助资金专项治理工作领导小组,根据专项治理问题清单对标对表,按时报送专项治理工作进展情况及报告,并及时整改到位。(3分,自评得分3分)

8.5 民生实事宣传工作。印发关于开展重特大疾病医疗保险和救助工程宣传工作的通知及方案,宣传形式多样,有成效,有创新,群众知晓度较高,按时报送霍邱县医保局2022年5月份重特大疾病医疗保险和救助工程宣传工作总结;按要求报送民生实事宣传信息,累计报送信息48篇,图绘民生12组,电视宣传专题1次,自拍视频宣传1次,发表刊登县级10篇、市级17篇、省级5篇。(7分,自评得分7分)

根据工作考核评价标准,结合我县重特大疾病医疗保险和救助工程实际开展情况,我们的综合自评分为100分。

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