霍邱县2021年城乡居民大病保险民生工程绩效评价自评报告

根据市医保局《关于印发六安市2021年度医疗保障三项民生工程评价办法的通知》（六医保秘〔2021〕97 号）文件精神，霍邱县医保局召开专题会议，对照市医保局考核细则，对本年度三项民生工程工作进行全面梳理，现将自评结果报告如下： 霍邱县医疗保障局2021年在市医保局指导和县委、县政府的领导下，以高度负责的态度积极担当，主动作为，坚持把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，增强风险意识，坚持底线思维，抓好每个细节、把控每个环节，推动全县医保工作取得长足发展，医疗保障三项民生工程工作自评如下：

（一）目标任务（20分，自评得分20分）

    1.1 覆盖情况。我县以城乡居民基本医疗保险参保人数为基准，全部纳入大病保险覆盖范围。（20分，自评得分20分）

（二）政策待遇（20分，自评得分20分）

    2.1 大病费用报销比例。依据霍邱县民生工程信息管理平台，我县超过大病保险起付标准的合规费用部分，报销比例达到60%。（10分，自评得分10分）

2.2 大病保险报销范围。我县严格落实大病保险报销政策及目录清单，均符合政策规定。（10分，自评得分10分）

（三）资金管理（13分，自评得分13分）

3.1 财务制度。我单位制定了《霍邱县医疗保险财务会计操作规程》、《霍邱县医疗保险财务印鉴管理制度》、《霍邱县医疗保险会计档案管理制度》、《医疗保险管理中心基金管理内控制度》、《霍邱县医疗保险财务票据管理制度》等相关的财务制度并严格按照规定执行，办法符合相关财务会计制度的规定，管理规范，全年无违规违纪行为，为资金安全、平稳、高效运行提供了坚实的保障。（5分，自评得分5分）

3.2 资金使用。承保公司资金实行专账管理，共设有8个账户，分别为居民收入户、居民业务支出户、居民费用支出户、股份收入户（意外伤害保费）、股份支出户（意外赔款）、职工收入户、职工业务支出户、职工费用支出户，资金使用符合规定。（3分，自评得分3分）

3.3 资金清算。我县督导承保公司按月进行资金对账结算、年度及时清算。按六安市医疗保障局和六安市卫生健康委员会文件（六医保秘〔2021〕92号），已在21年10月已对上年度大病保险和意外伤害进行了专项审计。（5分，自评得分5分）

（四）经办管理（17分，自评得分17分）

4.1 大额费用审查。我县建立了《六安市霍邱县医疗保险管理中心大额医疗费集体审批支付管理办法》、《霍邱县基本医疗保险住院病历评查试行办法》、《六安分公司大病保险业务医疗巡查制度》等大额费用审查制度并有效执行。3分，自评得分3分）

4.2 经办服务。我县已在霍邱县第一人民医院、霍邱县第二人民医院、霍邱县中医院、霍邱县政务服务中心设立了大病保险服务窗口，确定专人经办大病保险报销服务，制定并公开业务经办流程，服务热情，耐心细致周到，受益对象满意度达90%以上。（5分，自评得分5分）

4.3 运行分析。我县督导承保公司按季度定期对大病保险运行进行分析，且分析全面认真。详见城乡居民医保基金支出运行分析报告。（3分，自评得分3分）

4.4 监督检查。我县经办机构对承保公司进行大病保险督导检查，在2021年6月份出台了霍邱县医保中心加强对中国人寿保险公司六安分公司商保承办机构督查情况汇报。（2分，自评得分2分）

4.5 “一站式”结算。我县城乡居民大病保险参保居民在市内及市外联网医疗机构就医即时“一站式”结算，在非定点医疗机构就医后至前台报销均及时“一站式”结算，及时结算完成时效符合相关规定时效要求。（4分，自评得分4分）

（五）工作推动（15分，自评得分17分）

5.1 政策制定。联合县财政局下发霍医保〔2021〕21号 关于印发《霍邱县2021年城乡居民大病保险实施方案》的通知。（2分，自评得分2分）

5.2 政策宣传。2021年4月和10月分别制定医保民生工程集中宣传月宣传工作方案，宣传形式多样，有成效，有创新，群众知晓度较高，按时报送宣传工作总结。并在省医保局网站、市医保局网站、安徽科技报、县民生工程网、学习强国、新华网、中安在线等新闻媒体宣传我县医保民生工程工作政策、做法、措施、成效等，取得良好的宣传效果。（5分，自评得分7分，其中宣传加分2分）

5.3 开展业务培训。我县对辖区内业务经办人员、承保公司和定点医疗机构工作人员开展大病保险业务培训，全年共开展医保业务培训近20次，培训人员达2000多人次。（4分，自评得分4分）

5.4 社商协作。我县承保公司按月进行赔付，赔付及时。（4分，自评得分4分）

（六）基础工作（15分，自评得分15分）

6.1 业务台帐管理。我县报销凭证、审核资料、业务档案和宣传资料等台账齐全、规范、整洁。（3分，自评得分3分）

6.2 月度报表、数据分析、季度总结。我县月度报表、数据分析和季度总结报送及时、准确。（3分，自评得分3分）

6.3 信息报送（图看民生）。每月及时上报民生工作信息（图看民生），截至目前共上报48篇。（4分，自评得分4分）

6.4 项目公示。每月及时在部门网站和县政府网站相关栏目及时公示。（2分，自评得分2分）

6.5 民生工程信息管理平台应用。按月上传城乡居民大病保险数据，并对上传错误信息及时进行修改维护，及时、准确。（3分，自评得分3分）

综合自评得分：102分。