六安市2020年城乡居民基本医疗保险实施方案

市医保局 市财政局

根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14号）和《六安市人民政府办公室关于印发六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）的通知》（六政办〔2019〕18号）等文件精神，推动城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）民生工程项目实施，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，健全统筹城乡、可持续的城乡居民医保制度，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，稳步扩大制度覆盖范围，优化提升经办服务水平。

二、目标任务

继续完善我市城乡居民医保制度，实行市级统筹管理。城乡居民医保参保率达到95%以上。落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准。政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制落地惠民。深化医保支付方式改革。实施预算绩效管理，加强基金安全监管。

三、具体内容

（一）覆盖范围

除应参加职工基本医疗保险以外的所有人员均为城乡居民医保参保对象。包括：

1.具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；

2.非本市户籍但持有本市居住证的城乡居民；

3.本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿（以下统称在校学生）。

（二）资金筹集

1.个人缴费。城乡居民医保实行按年缴费制度。原则上在2019年底前按照个人250元完成缴费，鉴于农村外出务工人员春节集中返乡的实际和疫情影响，筹资时间可延长到今年疫情解除后一个月。落实农村建档立卡贫困人口、低保对象等困难群体个人缴费补助政策。新生儿实行“落地”参保（只缴纳个人应缴部分），在出生后的3个月内完成缴费，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

城乡居民原则上以家庭为单位在户籍地参加城乡居民医保，到户籍地街道（乡镇）、社区（村）办理参保登记，在校大学生、中职生统一在学校办理参保登记。城乡居民因流动就业、就学等原因，可在就业、就学或经常居住地按规定参加基本医保，具体按国家税务总局六安市税务局等五部门关于印发《六安市城乡居民基本医疗保险费征缴工作实施方案》的通知（六税发〔2019〕32号）执行，做到应保尽保，避免重复参保。

2.财政补助。城乡居民医保各级财政补助标准按国家及省有关规定执行。根据《安徽省人民政府办公厅关于印发<安徽省医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案>的通知》（皖政办〔2018〕55号）精神，其中：比照西部开发政策县区，中央财政补助80%，省财政补助20%；对其他县区，中央财政补助60%，省财政补助30%，县区财政承担10%。

同时，大学生纳入城乡居民医保管理，其中：部属高校补助资金由中央承担；省属高校补助资金，中央财政承担60%，省财政承担40%；市属高校补助资金，中央财政承担60%，省财政承担30%，市财政承担10%。

3.资金拨付。县区财政部门会同同级医疗保障部门健全完善城乡居民医保财政补助机制，足额安排同级补助资金预算，并保证及时、足额拨付到位。市级财政部门要在规定时间内将中央及省级城乡居民医保财政补助资金拨付市级财政专户。

（三）保障待遇

全面执行《六安市人民政府办公室关于印发<六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）的通知>》（六政办〔2019〕18号）（以下简称《实施办法》），市域内统一城乡居民医保保障待遇。

1.门诊保障待遇。

（1）普通门诊待遇。按《实施办法》规定执行，城乡居民高血压糖尿病门诊用药按《六安市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》（六医保秘〔2019〕72号）规定执行。

（2）常见慢性病门诊保障待遇。按《实施办法》规定执行，起付线为500元，年度内第三种慢性病起付线予以减免。

（3）特殊慢性病门诊保障待遇。按《实施办法》规定执行。

2.住院保障待遇。

（1）普通住院起付线与报销比例，按《实施办法》和《关于进一步加强城乡居民基本医疗保险转诊转院管理有关事项的通知》（六医保秘〔2019〕60号）规定执行。

（2）单病种住院报销比例，按《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）和《2020年度六安市城乡居民基本医疗保险按病种分组付费实施方案》（六医保秘〔2019〕93号）规定执行。

（3）贫困人口待遇。继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》和《六安市人民政府办公室关于印发六安市健康脱贫工程实施方案的通知》（六政办〔2016〕67号）等文件要求，落实农村建档立卡贫困人口综合医疗保障待遇。2020年底前，农村建档立卡贫困人口综合医疗保障政策要平稳过渡到基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度框架，同步做好资金并转、政策对接、管理衔接，保持政策连续性和稳定性。

3.特别规定。城乡居民基本医保参保人员住院治疗前三天在收治医院发生的与住院治疗病种相关的门诊检查、治疗、药品费用，由收治医院并入住院费用按规定报销。

4.特殊人群规定。

（1）低保对象中的“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人（凭残疾证）、特困供养人员在定点医疗机构就医的，免除住院起付线。重点优抚对象及低保对象，免除参保年度内首次住院起付线。城乡居民基本医疗保险参保人员中患有慢性肾功能不全透析治疗、小儿脑瘫、白血病、恶性肿瘤放化疗的患者，其年度内第二次及以上住院的起付线予以减免。

（2）计生特殊困难家庭生育医疗待遇。计划生育特殊困难家庭，确需实施辅助生殖技术，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，执行同类别医疗机构住院报销规定，最高支付限额暂定为2万元。

5.分娩住院保障待遇。按《实施办法》规定执行。

6.意外伤害住院保障待遇。按《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》（六医保秘〔2019〕78号）规定执行。

7.大病保险待遇。按《六安市2020年城乡居民大病保险实施方案》规定执行。

（四）保障周期

2020年，城乡居民医保、大病保险保障周期统一为当年1月1日至12月31日；在校学生首次参保年度享受待遇统一为当年9月1日至次年12月31日；农村建档立卡贫困人口按县以上扶贫部门动态认定结果享受综合医保待遇。各县区要妥善处理居民参保缴费与待遇享受衔接问题，确保参保居民医保待遇不受影响。

（五）统筹层次

实行城乡居民医保市级统筹管理，完善市级统筹管理模式和运行机制。

（六）服务管理

1.优化经办管理服务。优化参保缴费、就医管理、结算报销等规程，建设医疗保障服务平台，进一步加强医保经办机构能力建设。加快医疗保障信息化进程，建设统一、高效、安全的医保信息平台。实现市域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，持续做好省内、跨省异地就医直接结算工作。

2.改革医保支付方式。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，综合发挥总额控制、按床日付费、DRG付费等作用，完善县域医共体医保基金按人头总额预算管理机制，促进医疗机构主动控费、规范行为。

（七）基金监管

各县区要加强城乡居民医保基金收支运行分析，摸排存在的风险与问题，完善应对举措。持续开展打击欺诈骗保工作，对定点医药机构现场检查全覆盖，专项治理和飞行检查相结合，大力查处定点医药机构违法违规行为。完善医疗保障基金监管体系，认真开展基金监管“两试点一示范”工作。健全完善全市统一的医保定点协议范本，将异地就医管理纳入协议管理范围，落实就医地监管责任，规范并约束医疗机构诊疗行为。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各县区要高度重视城乡居民医保工作，从保障和改善民生的角度，切实加强组织领导，强化部门协作配合。各地要制定细化的项目实施方案，落实目标任务要求，进一步增强老百姓的获得感、幸福感。

（二）夯实工作基础。要进一步做好城乡居民医保基础工作，确定专人负责，按要求做好数据、信息报送工作，进一步畅通市、县（区）信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员信息。

（三）强化宣传引导。要通过广播电视、报刊网络等多渠道，在乡镇（街道）、社区、学校、医疗机构等主阵地，广泛宣传城乡居民医保制度政策，通过典型案例等方式，提高城乡居民医保政策知晓度。正确宣传解读参保缴费政策，引导城乡居民连续稳定参保，进一步提高城乡居民医保满意度。

附件：1.六安市城乡居民医保常见慢性病病种及限额

      2.六安市城乡居民医保特殊慢性病病种范围

      3.安徽省城乡居民基本医保和大病保险负面清单

附件1

六安市城乡居民医保常见慢性病病种及限额

附件2

六安市城乡居民医保特殊慢性病病种范围

特殊慢性病病种范围：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后（抗排异治疗）、心脏起搏器置入术后（抗排异治疗）。

附件3

安徽省城乡居民基本医保和大病保险负面清单