六安市2019年城乡居民大病保险政策解读

六安市2019年城乡居民大病保险政策解读

一、什么是城乡居民“大病保险”？

答：城乡居民大病保险是对参保人员，按照规定享受城乡居民基本医疗保险待遇后，一个参保年度内个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付标准的医疗费用给予再报销。

二、为什么要建立“大病保险”制度？

答：目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分参保人员不会因为疾病陷入经济困境，减轻城乡居民的大病负担。

三、城乡居民大病保险的保障对象是哪些？

答：城乡居民大病保险的保障对象为参加本市城乡居民基本医疗保险并按时缴费的参保人员（含新生儿）。

四、城乡居民大病保险的支付范围有哪些？

答：支付范围：城乡居民大病保险支付范围原则上控制在基本医疗保险“三个目录”内，但可根据医疗救治需要放宽至合规费用。合规费用仅限临床治疗确需的治疗类药品，主要是居民医保参保人员在医保协议医疗机构及批准同意的非协议医疗机构发生的门诊慢性（特殊）病和住院医疗费用，具体包括：基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用；“三个目录”外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行购赠的药品，以其购药费用为合规费用的上限。

五、参加城乡居民大病保险是否需要个人缴费？

答：个人不需要缴费，大病保险费从城乡居民基本医疗保险基金中划转。

六、城乡居民大病保险起付标准是多少？

答：六安市城乡居民大病保险起付标准为2万元; 农村建档立卡贫困人口（以下称贫困人口）省内住院大病保险起付标准为0.5万元。

七、城乡居民大病保险有封顶线吗？

  答：没有封顶线。只要是参保人员年度住院（特殊慢性病门诊）发生的个人承担的合规医疗费用均可按规定比例报销，报销金额不封顶。

八、城乡居民大病保险报销比例是多少？

答：一个年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准以上部分，分段按60%-80%比例报销（具体分段支付比例见下表)。

九、参保人员大病医疗费用如何报销？

答：（一）参保城乡居民在联网医疗机构发生的符合大病保险报销范围的医疗费用，直接划卡结算。

（二）参保城乡居民在非联网医疗机构发生的大病保险报销范围的医疗费用，由参保居民到承办大病保险的商业保险机构办理报销手续。

十、哪些费用城乡居民大病保险不予报销？

答：以下10项不纳入大病保险合规医疗费用：

(1)居民基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用；

（2）居民基本医疗保险起付线以下个人自付部分；

（3）应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；

（4）因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)；

（5）未经批准同意在非协议医疗机构所发生的医疗费用；

（6）各类器官、组织移植的器官源或组织源；

（7）《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；

（8）各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用；

（9）经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用；

（10）统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。