霍邱县医保中心2019年工作总结及下一步工作计划

2019年度霍邱县医疗保险工作汇报

县医保局成立以来，医保中心在局党组的带领下，继续完善“三保”整合和健康脱贫工作成果，夯实信息管理基础，加强医保监管服务，以“提质、便民、强服务”为抓手，突出抓重点、补短板、强弱项、防风险，努力实现“政策更加惠民，制度更加完善，管理更加科学，经办更加规范，服务更加便捷，群众更加满意”目标。

一、基本工作进展情况

1、参保缴费情况。霍邱县总人口数163.4万人，城镇职工参保人数49538人，2019年实际参保人数是1416944人（其中贫困户、低保户、特困供养人员、重点优抚对象、百岁老人总代缴参保156521人）。作为劳务输出大县，常年外出务工人口40多万人，大部分人员在务工地参保；同时，我县统计公报常住人口119.8万人，加上流入人口，实际参保1416944人，做到了应保尽保。个人筹资及各级财政补助收入共104853.8万元。

2、基金支出情况。截至12月，基金累计支出105604.6元。

（1）城乡居民基本医疗保险。城乡居民门诊累计补偿519702人次，支付14366.6万元；住院累计补偿 184362人次，支付76616.2万元；门诊和住院医保基金补偿704064人次，支付91012.8万元。

（2）意外伤害保险。2019年度意外伤害保险基金共5363万元，意外伤害累计补偿2506人次，支付1098.83万元。

（3）大病保险。2019年大病保险基金共9174.45万元，截至12月，系统内大病保险累计补偿72536 人次，支付13493万元。人寿保险公司累计补偿13010人次，实际拨付3751万元。

（4）健康脱贫兜底“351”工程及建档立卡贫困患者慢性病补充医疗保障“180”工程。截至12月，贫困人口门诊补偿290571人次，基本医保补偿额为10441.3万元，“180”补充补偿  290571 人次，支付3769万元。住院补偿14049人次，基本医保补偿 14049 人次，支付9921.5万元，大病保险补偿14049人次，支付3474.5万元，政府财政兜底补偿1148.4万元。

截至12月，贫困人口门诊和住院累计补偿304620人次，基本医保支付24490.3万元，大病保险补偿 72536 人次，支付 13493万元，医疗救助9366.17万元，政府兜底补偿1148.4万元，“180”补充补偿 290571 人次，支付3769万元，合计支付52266.87万元。

二、工作措施和成效

1、加强医保协议管理，规范医药服务行为。依据六安市统一协议文本，细化协议内容，加强医保协议管理，明确违约行为及对应处理措施。建立医保费用和医疗质量双控机制，强化协议管理的激励和约束功能，科学制定监管考核体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。2019年7月份共签署定点医疗机构管理协议52份，定点药店管理协议161份，实现县域内所有定点医药机构协议管理全覆盖。

进一步健全医保医师制度。建立健全医保医师诚信管理机制，完善医保医师监督激励办法，将医保监管延伸到医疗服务行为。全县共签约医保医师 1397 人。县直医疗机构3家，签约 541人；乡镇卫生院31家、社区卫生服务中心2家，乡级签约456人；村卫生室、卫生站 398所，签约297人。民营医院12家，签约103人。

全面落实医保协议管理奖惩机制，提升医保协议机构医疗服务质量。2020年初，医保局组织了3个考核组，由局领导班子分别带队，根据时限要求，统一行动，严格按照相关文件规定及考核标准对全县“两定”机构进行了现场考核计分，考核内容涉及医疗（药事）服务、信息安全、财务与结算、医保管理等多方面。此次共考核医保定点医疗机构52家（其中县级医院3家，乡镇卫生院31家，民营医院12家，卫生服务站6家），医保定点药店155家。

2、加快落实县域医共体制度，提升医疗综合服务能力。建立县域医共体制度，落实城乡居民医保基金总额预付政策。强化医共体牵头单位与各成员单位的权利和责任，把县域医共体真正建设成利益共同体、服务共同体、责任共同体、管理共同体、命运共同体。

加强医保政策和业务培训，合理申办核三系统经办账号，明确账号需求权限，熟练掌握系统操作，组织好经办人员及时参加县医保局、卫健委的医保政策和业务培训工作。县医保部门派驻各协议医疗机构专管员在过渡期间内负责医保政策指导、协议医疗机构医疗服务行为监管和医共体成员单位从事医保经办和审核人员的核三信息系统使用的“传、帮、带”。

严格执行市人社局、卫计委《关于进一步加强和完善城乡居民医保转诊转院工作的通知》(六人社秘【2018】263号)，落实医改和医保支付方式相关政策，完善转诊转院流程，严格控制病人外转，不断提升县域内服务能力和就诊率。

加强部门联动，强化政策宣传，提高政策知晓率。医保局、卫健委及医疗机构要加强部门沟通，建立联席会议制度，定期召开专题会议，研究、分析、解决相关问题。加强医保政策对接和业务学习，遵循医保法律法规和政策，执行好相关政策；利用多种方式（包括电视、广播、微信等）进行多层次、全方位的医保政策宣传。医疗机构建立告知制度，将基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关政策告知患者，使广大参保群众学政策、懂政策、用政策。

3、强化打击“欺诈骗保”行动，建立打击“欺诈骗保”长效机制。医保中心全体人员包括派驻乡镇专管员全部参加稽核工作。采取定期稽核与突击稽核相结合、固定稽核与交叉稽核、日常稽核和专项稽核相结合、相补充、多维度、全覆盖的模式，建立长期的有效的稽核制度。建立专管员互查制度。不仅把稽核工作摆上重要日程，而且把稽核工作常态化，做到常抓不放松，力争营造一个健康、公平的医保环境。2019年共开展专项稽核行动6次，日常稽核若干次，处罚医保协议医疗机构10家，协议药店2家，收回违规支付医保基金123.8万元，并处罚金247.8万元，全部返还医保基金专户。

强化政府监管力度，依法打击欺诈骗保行为。县医保局、卫健委、市场监管局抽调相关人员加大对医疗机构医疗行为监管力度，随机抽调专家人员对县内县外医疗机构不定期进行“飞行”检查、专项稽核，对就诊患者的病历医嘱和结算情况进行审核，建立由政府主导，多部门联动、协调有力，全社会共同参与的监管机制，形成多措并举、齐抓共管，助力我县医保事业良性发展的大好局面。

强化舆论引导。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，积极运用新媒体宣传手段，加强舆论引导和正面宣传，及时发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例，形成震慑作用。

4、落实省市县健康脱贫政策，夯实医疗保障民生工程。医保中心在健康脱贫工程中主要承担“保”的工作，即贫困人口医保报销。坚决落实省市县健康脱贫保障政策，稳步推进“三保障一兜底一补充”综合医保工作，妥善解决好贫困人口在省外就医的报销问题；扩大慢性病病种和提高限额标准；开通贫困人口慢性病鉴定绿色通道；实行贫困人口先诊疗后付费制度；进一步加大健康脱贫政策宣传力度，确保医保扶贫取得实效。

三、下一步工作安排

1、加强党建工作，以党建引领医保全面工作。首先是加强党的理论学习。以开展“学党章党规、学系列讲话，做合格党员”主题教育为契机，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，进一步增强抓好意识形态工作落实的责任意识，切实把社会主义核心价值体系建设作为基础工程和灵魂工程，融入到日常工作之中，体现在生活的方方面面。其次是继续巩固“讲严立”专题教育成果，切实做到“六聚焦六整肃”，通过加强“三会一课”学习、深入开展“三个以案”警示教育活动促懂法纪、知敬畏、存戒惧、守底线。把党的路线方针以及省、市、县委决策部署落到实处，力戒形式主义和官僚主义，深入开展扫黑除恶专项斗争，同时结合扶贫帮扶，强化党建工作，全力打好“三大攻坚战”。

2、加强机关效能建设，转变机关工作作风。为了切实转变机关行为作风，结合开展“讲政治、重规矩、作表率”主题教育，在全体干部职工中开展家庭美德、职业道德、社会公德、个人品德等“修身律已”宣讲活动，“整四风”，践“四行”，通过领导干部以身作则，上行下效，示范引导，努力使每一个人成为受群众欢迎尊重、家人引以为豪、不负组织重托、有口皆碑的好党员、好干部、好职工。坚持从严管理干部职工。针对部分干部职工中存在的精神不振、执行不力、效率低下、纪律松弛、不敢担当、推诿扯皮等“慵懒散浮托”现象，坚决问责。通过制定考勤制度、日常绩效考核办法等规章制度，从思想、纪律、效益多方面加强机关效能建设，努力消除“中梗阻”问题，大力营造风清气正、敢于担当、奋发作为、务实高效的工作氛围。

3、加强医保经办队伍建设，提高基本公共服务能力。医共体制度实施以后，医保部门继续承担医保政策指导、医保结算系统传帮带、外出就医回乡结算监督、协议医疗机构医疗服务行为监管等工作。医保部门须进一步加强基层服务能力建设，加强内部管理和控制，提高办事效率，提高政策执行和业务经办能力，确保执行政策不走样，业务经办高标准。医保中心全体工作人员要增强岗位责任意识，恪尽职守，履职尽责，对工作不认真负责，失职渎职，造成不良后果的，将严肃追究责任。要转变工作作风，严守工作纪律，严守请销假制度，严守效能建设的各项规定，严守首问负责、限时办结等工作制度，做到有电话必须接听，有疑难必须解答，有述求必须解决，努力打造一支守纪律、讲作风、懂政策的高素质医保经办队伍，更好地为群众提供高效快捷的优质服务，提高群众满意度、获得感。

4、继续完善医共体制度建设，全面提升县域内医疗机构综合服务能力。医共体牵头医院加强对成员单位帮扶力度。通过专家坐诊、教学查房、手术带教、对口支援等方式，利用远程心电中心、医学影像中心、远程会诊中心等建设，多措并举，全面提升乡镇（中心）卫生院服务能力，打造好医疗服务网底建设，拓展“50+N”病种收治能力。

医共体牵头医院利用三级医院对口帮扶工作、医联体建设、县级医院服务能力提升建设、胸痛中心、卒中中心等五大中心建设、互联网+医疗等手段，不断完善学科建设，补短板、强弱项，提升疑难危重疾病救治能力，逐步实现“大病不出县”目标，不断拓展“100+N”病种服务范围。同时通过优化服务流程，加强医改指标监管力度，提高医院服务效率，降低医院平均住院日，落实双向转诊制度，减少医保基金支出。

5、加强医疗监管及能力建设，切实保障医保基金安全。加强医疗保险监管体系建设，增强各定点医药机构的责任意识，制定日常监督稽查工作制度，开展每日、每周持续不间断的日常稽核，建立分月、分季不定期的集中抽查和重点稽核制度，充分利用信息管理平台推行医保实时监控，逐步从医保对医疗服务机构的监管延伸到对医务人员服务行为的监管，有效遏制不规范医疗服务行为和欺诈骗保事件的发生，有效控制医疗费用的不合理增长，保障医保基金安全，维护广大参保患者利益。

6、充分发挥医保支付杠杆效应，有效控制医疗费用。通过拟定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医疗服务价格信息监测和信息发布制度，实施全省统一的收费项目、价格体系，有效控制医疗费用，切实保障医保基金的安全和维护广大参保人员的根本利益。加强医保基金收支预算管理，不断提高医保支付方式的科学性，引领医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革，实现真正意义上的“三医”联动。