霍邱一院感染预防与控制基本制度（试行）

一、感控分级管理制度

二、感控监测及报告管理制度

三、感控标准预防措施执行管理制度

四、感控风险评估制度

五、多重耐药菌感染预防与控制制度

六、侵入性器械/操作相关感染防控制度

七、感控培训教育制度

八、医院内感染暴发报告及处置制度

九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度

十、医院内传染病相关感染预防与控制制度

一、感控分级管理制度

为进一步加强医院感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制评价规范》、《医疗机构感染预防与控制基本制度》、《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》等规定，结合实际情况，特制定本制度。

（一）建立感控组织体系，明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。

（二）本院的法定代表人是感控工作的第一责任人。

（三）职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。

（四）感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控管理委员会、感控科、临床与医技等科室感控管理小组，以及感控专职人员等。各部门要履行好自己的职责，不得推诿责任。

（五）感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务（教学科研）、药学、护理、信息科、总务科、 质量控制、检验、门诊等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。

（六）医院应该教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

（七）感控办负责：

1、确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

2、确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

3、制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

4、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

5、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

6、其他有关医院感控管理的重要事宜，依据相关的规定认真执行。

二、感控监测及报告管理制度

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染监测规范》《医院感染暴发报告制度》及医院感染监测与报告管理的各项有关规范与制度，特制定本制度。

（一）医院感染管理专职人员是执行医院感染监测的直接责任人。必须按照规定完成医院感染的监测工作。强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。

（二）感控办负责制定本院医院感染监测计划，按规范要求与临床科室配合完成监测工作：如重点部门每季度进行环境卫生学监测、目标性监测等。

（三）监测内容  感控科开展全院综合性监测、对医院感染发病率监测、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等目标性监测，多重耐药监测、手卫生监测、医院感染病例前瞻性监测及报告、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。医院感染现患率调查每年开展一次。其它监测：包括环境卫生学监测等。

三、感控标准预防措施执行管理制度

（一）感控标准预防控制措施执行管理制度

——手卫生

依据标准预防的规定和诊疗活动的需要，依据《医务人员手卫生规范》等标准和规范的要求，特制定手卫生制度和规范。

1、由感控科负责手卫生的宣传教育、培训、实施监测和考核工作。定期开展全体医务人员包括行勤、后勤人员在内的手卫生宣传教育、培训、并对培训效果进行考核工作。

2、临床科室要做好日常手卫生的自查和监督管理工作。

3、根据不同部门和专业实施手卫生的需要，配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施和干手纸巾、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重点部门和区域、部位应该配备非手触式水龙头。

4、建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。

5、手卫生规范：依据《医务人员手卫生规范》的要求，做好手卫生工作，旨在提高手卫生依从性，更好的防控医院感染的发生。

（二）感控标准预防措施执行管理制度

——隔离

根据《医疗机构隔离技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《感控标准预防措施执行管理制度》的要求和感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施隔离措施管理规范。

1、各临床科室根据在诊疗过程中出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设立有效屏障的规范性要求。

2、隔离对象分为两类，隔离管理区别对待。一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照感染源进行隔离。另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。隔离屏障包括物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。

3、根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施我院各科室的隔离措施管理规定。

4、对需要实施隔离措施的患者，应采取单间隔离、正确隔离方法或同类患者集中隔离的方式;对医务人员加强隔离技术培训;为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品（隔离衣等）;隔离患者所用诊疗物品应专人专用(听诊器、血压计、体温计等)。

5、在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。

6、加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。

7、对隔离措施执行情况进行每月督查、反馈，并以医院医疗质量持续改进的方式加以持续质量改进。

（三）感控标准预防措施执行管理制度

——环境清洁消毒

依据《病区医院感染管理规范》、《感控标准预防措施执行管理制度》、《医疗机构消毒技术规范》的要求，特制定此制度。

1、严格按有关规范要求对本科室诊疗区域的空气、环境和物表（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁或新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传播的要求执行。

2、基本要求：

（1）以各分院、各科室为单位实施环境物表清洁消毒的工作，感控小组人员负责本科室的督查工作。感控科负责进行全院的督查管理工作。

（2）明确风险区域物表清洁消毒的基本规范与标准操作流程和监督检查的规定，对此临床科室的感控员需要开展相关的培训。

（3）规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测工作，每季度监测一次。

（4）有严格执行感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程。

（5）总务科对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理和进行监管。

（6）感控办负责督查总务科对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理的落实情况。

（7）感控办制定执行操作规程并执行监测程序。每季度汇总并通报。

（四）感控标准预防措施执行管理制度

——诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌

依据《医疗机构使用的消毒灭菌产品管理规定》、《感控标准预防措施执行管理制度》等相关要求，特制定本制度。

1、按相关规范要求加强对本院临床使用的诊疗器械和物品正确实施清洁消毒和/或灭菌处置。

2、基本要求：

（1）根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择合适的消毒灭菌再处理方式。包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒或灭菌等。我院执行统一送供应室集中消毒灭菌。相关操作人员做好职业防护，配备合适的防护用品。

（2）在实施消毒灭菌处置前要对污染的器械/物品进行彻底的清洗。对特殊感染的病原体如被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前要先消毒。执行消——洗——消的原则。

（3）建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。每季度进行全院通报。

（4）对诊疗活动中的一次性使用的器械/物品要符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。

（5）对使用的使用消毒灭菌产品要符合相应生产与使用的管理规定，按照批准的使用范围、方法和注意事项使用。

（6）器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定，做好过程和结果的监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。

（五）感控标准预防措施执行管理制度

——安全注射

1、制订并实施安全注射技术规范和操作流程；明确负责安全注射管理的责任部门和感控部门或人员的监督指导责任；加强对医务人员的安全注射相关知识与技能培训；严格实施无菌技术操作。

2、诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。

3、加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。

4、提供数量充足、符合规范的个人防护用品和利器盒；指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。

四、感控风险评估制度

（一）感控办负责组织医院感染较高风险的科室（血透室、供应室、麻醉手术室、口腔科、内镜室、导管室、产房等）医院感染风险评估的开展，每年至少1次，确定重点科室医院感染风险，并协助科室制订和落实防控措施。

（二）感控委员会负责每年根据科室评估对医院感染较高风险评估做汇总，做出总体评估，并制定针对性的控制措施。

（三）感控委员会负责每年组织对重点环节、重点人群与高危险因素开展风险评估，并制定针对性的控制措施。

（四）通过风险评估明确影响医院、科室、重点环节感控的主要风险因素和优先干预次序。并根据风险评估结果确定年度工作计划中的监测重点。

（五）遇到感染聚集、流行和暴发等重大医院感染事件时随时开展风险评估。

（六）根据每个风险因素发生的可能性、后果的严重程度以及当前的体系三个方面来进行评价，并赋予一定的分值，具体参考《感控风险评估表》。

（七）根据年度评估确定医院感控高风险人群，每半年对高风险人员筛查一次。

五、多重耐药菌感染预防与控制制度

（一）多重耐药菌感染预防和控制工作，涉及感控办、微生物实验室、住院病区医生、护士、药剂科、工勤保洁人员等，各部门人员职责、分工参考《临床科室、微生物实验室在多重耐药菌管理方面的协作机制》执行。

（二）确诊为多重耐药菌感染和定植的患者，医务人员和工勤保洁人员在诊疗护理等过程中参考《多重耐药菌感染消毒隔离制度》执行。

（三）多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用，参考《抗菌药物临床应用指导原则》执行。

（四）临床发现多重耐药菌感染病例时，主管医师应在24小时内填写《多重耐药菌感染报告卡》，并上报至感控办。

（五）感控办每日对多重耐药菌感染病例进行督查，并填写《多重耐药菌感染或定植患者解除隔离时间核查表》，直至多耐药隔离解除。

（六）临床发生多重耐药菌感染暴发或疑似暴发时，主管医师或科室主任/负责人应按照《医疗机构内感染暴发报告及处置制度》的规定执行。

（七）感染管理专职人员、医务人员及工勤保洁人员应按照《预防多重耐药菌感染措施的培训制度》的要求，开展多重耐药菌感染相关知识培训。

六、侵入性器械/操作相关感染防控制度

（一）各分院、各科室自行建立本科的医疗活动中使用的侵入性诊疗器械目录。

（二）制定并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。

（三）实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。

（四）开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。

（五）根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进，有记录。

（六）手术及其他侵入性操作相关感染防控制度：本制度指诊疗活动中与外科手术或其它侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。

1、建立本科室诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的目录。

2、制定并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施，及防控措施执行依从性监测的规则和流程。

3、根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。

4、规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌要求预防性使用。

5、实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测。

6、根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。

7、开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行依从性监测。

七、感控培训教育制度

（一）感控办应每年年初制定全院感控培训计划，每年至少四次；临床科室应在年初制定本科室感控培训计划，重点科室每月一次，其他科室每季度一次。培训内容涉及医院感染相关法律法规及规范、基础感控知识、重点科室感控知识等内容。

（二）感控办每年应积极申报市感控培训班。

（三）感控办负责人及感控专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，所属科内定期组织业务学习，每年外出学习2-4次。

（四）感控办至少每年开展一次对临床科室感控管理小组成员组织的业务培训。

（五）感控办开展对全院医务人员感控知识普及教育，强化感控意识。培训方式包含专家讲课及感控办定期组织的培训班及考核。

（六）感控办负责新上岗人员在岗前接受感控基础知识培训及考核，未经培训不得上岗。

（七）护工、保洁人员每年由感控办负责组织感控相关知识培训及考核，每年1-2次；科室应每季度对本科的护工、保洁人员进行感控相关知识培训。

（八）感控办应有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、保洁及护工参加保洁培训班等。

（九）科室护士长负责向陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务。

（十）由组织部门建立培训档案，内容包括培训通知、签到、培训记录或课件、考核、总结等，资料保存3年。

八、医院内感染暴发报告及处置制度

（一）建立医院内感染暴发报告责任制，强化医院法定代表人或主要负责人为第一责任人的定位；制订并执行感染监测以及感染暴发的报告、调查与处置等规定、流程和应急预案。

（二）建立并执行感染疑似暴发、暴发管理机制，组建感控应急处置专家组，指导开展感染疑似暴发、暴发的流行病学调查及处置。

（三）强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责。在诊疗过程中发现短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例，尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时，无论有无病原体同种同源检测的结果或检测回报结果如何，都应当按规定逐级报告本院感控部门（或专职人员）和法人代表人或主要负责人。   

（四）制订并实施感染疑似暴发、暴发处置预案。处置预案应当每年进行补充、调整和优化，并组织开展经常性演练。

九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度

（一）建立适用于本院的感染性病原体职业暴露预防、处置及上报规范和流程，主要内容包括但不限于：明确管理主体及其职责；制订并执行适用的预防、处置和报告流程；实施监督考核等。

（二）根据防控实践的需要，为医务人员提供数量充足、符合规范要求的用于防范感染性病原体职业暴露风险的设备设施、个人防护用品，以及其他支持、保障措施。

（三）对医务人员开展有关预防感染性病原体职业暴露的培训教育，感染性病原体职业暴露高风险部门应当定期进行相关应急演练。

（四）建立医务人员感染性病原体职业暴露报告管理体系与流程。

（五）对发生感染性病原体职业暴露的医务人员进行暴露后评估、处置和随访，严格按照相关防护要求采取检测、预防用药等应对处置措施。

（六）建立并执行预防感染性病原体职业暴露相关医务人员疫苗接种管理制度。

十、医院内传染病相关感染预防与控制制度

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构感染预防与控制基本制度》等的要求，结合医院实际情况，特制定本制度：

（一）各病区和诊疗区域内空间布局、设备设施和诊疗流程等符合传染病相关感染预防与控制的要求。

（二）确定由防保科承担本院内传染病疫情监测、报告、预防和控制工作的主体部门、人员及其职责；明确由感控办指导监督本院传染病相关感染防控工作开展的职责。

（三）严格执行传染病预检分诊要求，重点询问和关注就诊者发热、呼吸道症状、消化道症状、皮肤损害等临床表现和流行病学史，了解就诊者症状出现以来的就医、用药情况。做好规范就地隔离和转至传染病区等措施。如本院不具备相应的救治条件时，应当规范采取就地隔离或转诊至有能力救治的医疗机构等措施。

（四）根据传染病传播途径的特点，对收治的传染病患者采用针对性措施阻断传播途径，防止传染病传播；做好疫点管理，及时进行终末消毒，按规范做好医疗废物处置。做好与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离等工作。

（五）感控办定期对医务人员进行传染病防控和职业暴露防护知识、技能的培训；为从事传染病诊疗工作的医务人员提供数量充足且符合规范要求的个人防护用品，并指导、监督其正确选择和使用。

（六）临床科室医务人员对探视人员加强管理和相关知识的宣教，指导其正确使用规范要求的个人防护用品。