【文字解读】霍邱县2021年城乡居民基本医疗保险政策解读

浏览次数: 信息来源:霍邱县医保局 发布时间:2021-05-19 10:24    文字大小:[ ]   背景色:       

一、决策背景和依据

根据《六安市人民政府办公室关于印发六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)的通知》(六政办〔2019〕18 号)(以下简称《实施办法》)和《关于印发<六安市 2021 年城乡居民基本医疗保险实施方案>的通 知》(六医保秘〔2021〕36 号)文件精神,推动城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)民生工程项目实施,结合我县实际,制定本实施方案。

二、制定意义和总体考虑

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则,健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的城乡居民医保制度,完善公平适度的待遇保障机制,健全稳健可持续的筹资运行机制,稳步扩大制度覆盖范围,优化提升经办服务水平。

三、研判和起草过程

《实施方案》先后征求县直相关单位意见,并通过我局网站公开征求社会公众意见,经多次修改完善后,会同县财政局印发《霍邱县2021年城乡居民基本医疗保险实施方案》。

四、工作目标

全面落实市级统筹管理,城乡居民医保参保率达到 95%以上。落实城乡居民医保筹资政策,稳步提高筹资标准。新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平,政策范围内住院费用支付比例达到 70%以上,逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。普通门诊政策范围内报销比例达到 50%以上,城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地惠民。深化医保支付方式改革。实施预算绩效管理,加强基金安全监管。

五、主要任务

(一)参加本市城乡居民基本医疗保险的人员在定点医疗机构发生的政策范围内医药费用按规定报销。

(二)城乡居民在参保县(区)域内定点基层医疗卫生机构(含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等)、一级及以下定点医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等)发生的普通门诊政策范围内医药费用报销比例为55%,普通门诊起付线和年度基金报销限额分别为40元和130元。建档立卡贫困人口普通门诊免起付线,报销比例为70%(不含一般诊疗费),年度基金报销限额为260元。参保居民在二级及以上医疗机构发生的普通门诊政策范围内医药费用不予报销,但建档立卡贫困人口除外。

(三)常见慢性病种包括:高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)、慢性病毒性肝炎干扰素治疗期、骨坏死。起付线为500元,年度内第三种慢性病起付线予以减免。

省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例60%,按病种设定年度起付线和报销限额。参保居民个人负担的常见慢性病门诊合规医药费用不进入大病保险报销。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用参照执行。

(四)特殊慢性病种包括:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗)、心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销,年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用参照执行。恶性肿瘤辅助治疗(化疗)的报销比例为75%,人工器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析治疗的报销比例为85%。

(五)市内一、二、三级医疗机构基本医保起付线分别为200元、500元、700元。转市外省内医疗机构起付线为2000元,省外医疗机构起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元)。

市内一级及以下医疗机构起付线以上至500元(含500元),报销比例为70%;500元以上的,报销比例为90%。市内二级和县级医疗机构起付线以上至1000元(含1000元),报销比例为70%;1000元以上的,报销比例为80%。市内三级医疗机构报销比例70%。市外省内医疗机构报销比例为60%。省外医疗机构报销比例为55%。

根据《关于进一步加强城乡居民基本医疗保险转诊转院管理有关事项的通知》规定:自2019年10月1日起,参保城乡居民市域内就医办理转诊手续到市三级医院住院的,其报销比例由70%下降至65%,保底比例45%;参保城乡居民市域内就医未办理转诊手续直接到市三级医院住院的,报销比例为60%,实行保底报销,保底比例为40%。

根据《关于进一步加强城乡居民基本医疗保险转诊转院管理有关事项的通知》规定:自2019年10月1日起,参保城乡居民未办理转诊手续在市域内就医的,因降低报销比例增加的个人自付医疗费用进入城乡居民大病保险报销。参保城乡居民未办理转诊手续到市域外就医的,因降低报销比例增加的个人自付医疗费用不进入城乡居民大病保险报销,全部由个人承担。

一个年度内,城乡居民基本医疗保险最高实际支付限额为25万元。

参保城乡居民普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,保底比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%;市域内就医未办理转诊手续直接到市三级医院住院的,保底比例下降5个百分点;未办理转诊手续在市域外就医的,保底比例下降10个百分点。

(六)城乡居民基本医保参保人员住院治疗前三天在收治医院发生的与住院治疗病种相关的门诊检查、治疗、药品费用,由收治医院并入住院费用按规定报销。

(七)低保对象中的“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人(凭残疾证)、特困人员在定点医疗机构就医的,免除住院起付线。重点优抚对象及低保对象,免除参保年度内首次住院起付线。城乡居民基本医疗保险参保人员中患有慢性肾功能不全透析治疗、小儿脑瘫、白血病、恶性肿瘤放化疗的患者,其年度内第二次及以上住院的起付线予以减免。

计生特殊困难家庭生育医疗待遇。计划生育特殊困难家庭,确需实施辅助生殖技术,由指定医疗机构提供相应技术服务,其基本项目的服务费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围,执行同类别医疗机构住院报销规定,最高支付限额暂定为 2 万元。

(八)参保城乡居民分娩(含剖宫产)住院定额补助为1000元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行,但不再享受定额补助。

(九)参保城乡居民发生的无第三方责任人或无法确定责任人(第三人)的意外伤害住院医疗费用,符合规定范围的费用,在一、二、三级医疗机构起付线分别为400元(乡镇卫生院200元)、600元 、900元,报销比例分别为70%、60%、50%,不实行保底报销,但自付部分纳入大病保险报销(另有规定除外)。意外伤害保险当次最高支付限额为3万元,年度最高支付25万元,计算年度按参保年度计算。

六、创新举措

结合33项民生工程实施方案意见,制定霍邱县城乡居民基本医疗保险实施方案,同时简化规范办事流程,注重时效管理,优化经办管理服务,改革医保支付方式,设置群众咨询举报电话。

七、保障措施和下一步工作

(一)加强组织领导。全县医保部门、各医保协议医疗机构要高度重视城乡居民医保工作,从保障和改善民生的角度,切实加强组织领导,强化部门协作配合,落实目标任务要求,进一步增强老百姓的获得感、幸福感。

(二)夯实工作基础。进一步做好城乡居民医保基础工作,确定专人负责,按要求做好数据、信息报送工作,进一步畅通市、县(区)信息交流渠道。健全完善参保信息数据库,准确记录并及时更新参保人员信息。

(三)强化宣传引导。通过广播电视、报刊网络等渠道,在乡镇(街道)、社区、学校、医疗机构等主阵地,广泛宣传城乡居民医保制度政策,通过典型案例等方式,提高城乡居民医保政策知晓度。正确宣传解读参保缴费政策,引导城乡居民连续稳定参保,进一步提高城乡居民医保满意度。

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