霍邱县医疗保险工作报告

霍邱县医疗保险工作报告

2018年，医保工作主要是巩固完善“三保”整合和健康脱贫工作成果，进一步完善医保政策体系，夯实信息管理基础，加强医保监管服务。按照基础工作抓牢，重点工作抓实，亮点工作抓好的思路，以“提质、便民、强服务”为抓手，突出抓重点、补短板、强弱项、防风险，努力实现“政策更加惠民，制度更加完善，管理更加科学，经办更加规范，服务更加便捷，群众更加满意”目标。

1. 城乡居民基本医疗保险2、加强医保经办队伍建设，提高基本公共服务能力。充分发挥乡镇人社所作用，搞好参保筹资、信息采集、医保卡发放及日常管理和服务工作。进一步发挥乡镇卫生院作用，成立医保办，派驻医保专管员，搞好医保结算，转诊转院、慢性病管理、政策解答，医疗行为监管等工作，提高基层服务质量。强化专管员职责和管理，通过充分授权，将服务端口前移、服务重心下移，建立首位责任制、一次性办结制、限时办结制等制度，提升服务质量。加强内部管理和控制，规范结报流程，切实转变工作作风，提高办事效率，提高政策执行和业务经办能力，确保执行政策不走样，业务经办高标准。3、高度重视，精心组织，努力提高居民医保参保率。城乡居民基本医疗保险是省、市民生工程项目，事关群众切身利益，社会关注度高，做好参保缴费工作是项目实施的基础。我县居民参保缴费工作在县委县政府的统一领导下，人社、卫计、教育、财政、民政、残联等多个部门，相互配合，协调联动，齐抓共管，形成合力，参保率逐年提高。我县统计年鉴人口为163万人，其中5万人参加了本县职工医保，12万外出务工、求学人员参加了居住地的职工（居民）医保，实有参加城乡居民医保人数为146万人。2018年实现城乡居民参保143.1万人，参保率为98%；2019年全县计划完成参保任务144.5万人，实现参保率99%；到2010年争取实现全民参保。截至2018年12月底，城乡居民医保补偿572449人次，兑付补偿资金105433万元，政策范围内住院医疗费用报销比例高于75%。4、开展定点医药机构协议管理。根据《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发［2015］98号）、《关于完善基本医疗保险协议管理的实施意见》（皖人社发［2016］11号）、《六安市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》（六人社秘［2016］226号）等文件精神，积极开展定点医药机构协议管理工作，2018年7月份共签署定点医疗机构管理协议45份，定点药店管理协议163份，实现县域内所有定点医药机构协议管理全覆盖。二、城乡居民大病保险三、健康脱贫政府兜底“351”及建档立卡贫困患者慢性病费用补充医疗保障“180”工程实施情况2、制定配套文件，确保政策落实到位。为了保障健康脱贫政策有效落实，县人社局、卫计委、民政局、扶贫办联合印发了《关于加强贫困人口就医管理服务和资金兑付结算工作的通知》，通知明确要求定点医疗机构开辟贫困人口就医绿色通道，加强对贫困人口的身份识别，免收贫困人口住院预付金，实行“一站式”结算当场垫付全部补偿资金。另外对贫困人口慢性病鉴定也实施绿色通道制度，对在二级及以上医疗机构有住院补偿信息，且符合慢性病鉴定标准的贫困人口，实行“零材料”鉴定；对没有住院补偿信息的贫困人口，由乡镇卫生院负责对本辖区内贫困慢性病患者进行筛选。在基本医疗保险信息系统中建立贫困人口标识，与市内定点医疗机构实现信息共享，贫困人口在市域内定点医疗机构就医实行先诊疗后付费。4、提标扩面，实行医疗保障多方面覆盖。创新特色扩大保障范围，针对贫困人口生育及意外伤害补偿少的问题，我县对贫困人口生育除按基本医保政策享受定额补助外，剩余限额内合规费用由政府兜底资金按80%的比例报销。贫困人口发生的无第三方责任的意外伤害，先按普通居民意外伤害报销流程和报销政策处理，最后按“351”政策予以政府兜底。对门诊慢性病病种扩面提限。针对2017年因慢性病病种少，限额低的问题，2018年我县在原有的慢性病病种的基础上新增糖尿病胰岛素治疗、重症肌无力等11个慢性病病种；对于高血压III级等15个常见慢性病病种限额，均做了相应的提高，最低提高500元。
2. 实行贫困人口普通门诊统筹。贫困人口普通门诊统筹，年度限额300元，报销比例70%。个人账户和大额门诊按普通居民政策执行。
3. 3、开展“351”、“180”即时结报，稳步提高综合保障水平。2017年我县顺利实现医保结算系统软件升级，确保了贫困人口健康脱贫兜底“351”工程、“180”工程“一站式”结算功能的实现，方便了群众，提高了经办机构的工作效率和结算准确率。贫困人口在省内医疗机构发生的住院、特殊慢性病门诊合规费用以及在外地常住贫困人员或经省内三级定点医疗机构转外就医的贫困人口全部纳入政府兜底保障范围，形成贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底和“180”补充保障相互衔接的医疗保障机制。截至2018年12月底，我县贫困人口住院107028人次，医疗总费用为50393万元，合计补偿金额为46446.4万元，其中：城乡居民基本医保补偿32985.3万元，大病保险补偿5421.5万元，民政救助补偿4910.9万元，政府兜底补偿3128.8万元。实际补偿比例为92%。贫困人口慢性病证发放115820本，门诊补偿335749人次，医疗总费用为13720.5万元，合计补偿金额为11880.8万元，其中：城乡居民基本医保补偿7252.4万元，大病保险补偿1237.5万元，民政救助补偿536.8万元，政府兜底补偿102.9万元，“180”补充医疗保障补偿2751.1万元。实际补偿比例为86.6%。此外，贫困人口“210”普通门诊医疗费用补偿金额为329.74万元。
4. 1、贫困人口基本医保参保费用由政府全额代缴。2017年年底我县明确规定建档立卡贫困人口由县财政统一代缴参保个人缴费部分，共为125973名建档立卡的贫困人口全额代缴2018年城乡居民医保参保费用2267.5万元，贫困人口参保率为100%，切实落实贫困人口全员免费参保政策。
5. 从2017年起，按照市人社局统一安排，我县委托中国人寿六安分公司具体承办城乡居民大病保险和意外伤害保险业务，联合印发了《关于做好城乡居民意外伤害和大病保险结算工作的通知》，明确了大病保险和意外伤害保险的补偿、结算办法和保障措施等，及时启动大病保险和意外伤害保险补偿结算工作。2017年城乡居民大病保险筹资标准为每人25元，共筹集资金3612.8万元，全年共支出3612.8万元，大病保险实际支付比例为58%；2018年筹资标准为每人50元，共筹集资金7156万元，截至12月底，城乡居民大病保险待遇享受人次为68103人，支付资金10681.8万元，大病保险实际支付比例为59.3%。
6. 5、部门联动，着力开展好医保质量提升年活动。活动由县政府组织，县人社、卫计、公安、市监等多部门参加，各部门统一思想、统一要求、统一时限、统一步骤，明确职责，集中行动。通过对“两定”机构的大督查，实现政策实施质量、管理服务质量和经办队伍素质的大提升，从而进一步巩固完善制度整合成果，加强医药行业监管，切实保障医保基金的安全和维护广大参保人员的根本利益。
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8. 截至2018年12月底，城乡居民医保补偿572449人次，其中住院补偿213813人次，门诊补偿（含门诊大病）358636人次，兑付补偿资金105433万元，其中，住院补偿86126万元，门诊（含门诊大病）补偿19307万元，政策范围内住院补偿比为75.2%。
9. 1、加强宣传与业务培训工作，落实医疗保险政策。霍邱县医保政策实行市级统筹，为调整改制后的医保经办机制，落实医保政策，医保中心大力加强政策宣传和解读，利用网站、微信公众号、电视、广播、现场咨询服务、发放宣传材料（宣传品）等多种方式开展统筹城乡居民医疗保障和健康脱贫工程政策宣传，近两年共发放医保政策宣传明白纸100000多份，宣传画60000余张，宣传品（围裙）60000多条，县、乡、村共开展各类培训近200场次，培训人员上万人。努力增加医保政策的透明度，提高政策知晓度和群众满意度。

• 打击欺诈骗取医疗保障资金专项行动工作2、宣传发动，营造氛围。依托政府网站、霍邱手机台、广播电视、医保霍邱等媒体主动公开医保结算信息，发布打击欺诈骗取医疗保障政策文件、公告、工作目标、组织领导、行动内容、行动步骤，切实保障广大人民群众知情权和监督权。印制的专项行动公告在各个乡镇及医药机构进行张贴，设立了举报电话，各乡镇均成立了领导组，对本辖区内的“两定”机构进行自查、公示和督查，营造了良好的舆论氛围。 4、取得成效。我县依托医保信息系统筛查100余条疑似违规信息，实地检查42家医院、180余家药店，实现全县31个乡镇全覆盖；依法依规立案1件，结案1件，追回医保基金19021.08元，向公安机关移送案件1起；通过媒体发布案件公告2期，涉及违法违规医院、药店1家；网上审核8家医院，1万人次医疗费用，查处挂床等违规住院70人次，追回医保基金105290.43元。相关案例：审核人员在审核时发现一个村贫困人口在六安市门诊就医比较集中，带药量较大，情况可疑，把情况反馈给稽核人员，经过走访、调查核实是一村医利用工作便利拿贫困户证件到六安市医院购药自己销售，利用贫困人口身份信息套取医保基金。1、参保任务无法完成。我县公安年报全县人口为1634234人，减去全县城镇职工49538人，减去已经死亡未销户2万人，减去外地参保12万人，减去年报错误数据2万人，我县实有参保人数为143万人，市下达城乡居民参保任务数为1568849人，无法完成。2、政策宣传未能全覆盖。目前六安市医保工作为市级统筹，相关政策、文件较多，短时间很难普及到千家万户。特别是建档立卡贫困患者慢性病费用补充医疗保障“180”工程和贫困人口普通门诊“210”政策，内容较复杂，一般群众难以完整描述；加之在家的人员有相当一部分为老弱病残，接受政策有一定难度；另有部分贫困人口在市外、省外打工，未能全面了解我市的医疗保险政策，最大限度的保障自身医疗利益。1、加强党建工作。以开展“讲忠诚、严纪律、立政德”（是讲政治、重规矩、作表率的继续和深化）专题警示教育为抓手，切实做到“六聚焦六整肃”即聚焦绝对忠诚，从严整肃阳奉阴违表里不一问题，聚焦纪律规矩，从严整肃践踏法纪行为失范问题，聚焦作风建设，从严整肃形式主义官僚主义问题，聚焦清正文化，从严整肃拉帮结派公器私用问题，聚焦政德操守，从严整肃品行不端德不配位问题，通过“三会一课”加强学习，利用相关基地与影像观看促懂法纪、知敬畏、存戒惧、守底线。同时结合扶贫帮扶，走访贫困户老党员等，强化党建工作。3、加强医疗监管及能力建设，有效控制费用。加强医保基金收支预算管理，不断提高医保支付方式的科学性，充分发挥医保支付的杠杆作用。加强医疗保险监管体系建设，增强各定点医药机构的责任意识，成立稽核股，开展日常巡查和重点稽核，向医保定点医疗机构派驻医保专管员，推行医保实时监控，逐步从医保对医疗服务机构的监管延伸到对医务人员服务行为的监管，有效遏制不规范医疗服务行为和欺诈骗保事件的发生，有效控制医疗费用的不合理增长。提高基金运行分析质量，建立医疗保险基金运行分析制度和风险预警机制，按月对基金运行情况进行分析，确保基金平稳、安全运行。4、积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。按照《关于印发<霍邱县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案>的通知》精神（邱人社秘〔2018〕195号），县人社局、卫计委、公安局、市监局4部门联合，成立打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动县联席会议和专项行动督察组，集中在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，进一步加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序。6、积极探索医保管理经办新模式。坚持“服务群众、方便群众”原则，不断深化改革，努力挖掘潜力，积极运用信息化技术探索“互联网+医保”的经办管理服务新模式，让群众多走“网路”，少走“弯路”，努力为广大群众办事提供便利，整体提升医保管理科学化、精细化水平。 

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2. 5、建设部门间的协调合作机制，优化资源配置。加强与卫计、财政、民政、公安、市场监管、扶贫等相关部门的联系，实现信息互通、资源共享，形成我县提升医保质量多部门联动、齐抓共管的良好局面。积极与市医保中心建立常态化工作联系，无缝对接，确保医保各项工作准确、及时开展。
3. 成立县人力资源社会保障局定点医药机构协议管理领导组，贯彻国务院“简政放权、放管结合、优化服务”精神，加强对“两定”机构的协议管理，对医药机构的医保定点从“重准入”转入“重管理”，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确权利和义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率，从而优化服务，规范人力资源社会保障工作程序，提升管理服务能力。
4. 2、加强政策宣传。利用年底外出务工人员集中返乡时间，采取各种宣传手段，加大医保政策、健康脱贫政策宣传。市医保中心赶制了《六安市2018年健康脱贫工程政策50问》和健康脱贫宣传品（环保手提袋），现已分发到各乡镇，要求每户贫困户一份；同时要求各乡镇医疗机构同步印制健康脱贫明白纸，将明白纸下发到贫困户手中，张贴到贫困户家墙上，力争所有贫困人员人人知政策、人人懂政策，切实维护自身权益。
5. 六、下一步工作安排
6. 主要原因有：1.由于历史原因，我县存在同时拥有农村户口和小城镇户口的双户口人群；2.我县常年外出务工人数达50多万人，其中一部分常年失去联系，还有一部分在务工所在地参加了当地职工医保；3.人员已经死亡但未及时消户；4.统计数据和公安人口数据始终考虑人口增长率因素，上报数据应大于实际人口数；5、由于经济发展，我县城乡居民参加企业职工医疗保险人数一直在增加；6、我县适龄学生在合肥、六安（金安、裕安）入学人数较多，都在就读地参保，有部分在我县户籍地缴费了也录入不了信息。
7. 五、存在问题
8. 3、细查严打，精心实施。除完成省、市规定的工作任务，我县结合实际开展了重点督查。一是对定点医疗机构侧重于查看床位编制数和人床相符情况；查看病案、治疗清单等是否存在不合理检查、用药、过度医疗情况；查看重点人群（贫困人口和五保户）住院治疗情况；查看重点科室医疗服务情况；并对贫困人口就医进行入户走访核实等等。二是对定点药店重点查看药师信息和在岗情况，医保刷卡记录与药品进销存对比情况；细查单体药店销量大、单笔金额大的项目；通过信息系统甄别2-3人入户核查等，多渠道多方式核实是否存在串换药品、物品和刷卡套取现金等行为。三是针对参保人中重点人群（贫困人口和五保户）、重点票据、特殊慢性病症等进行核查，要求医保专管员对一万元以上的票据有核实记录，五万元以上的票据必须做到电话或实地查验，对慢性病治疗出现病种有变化的必须查明原由，所有患者就医情况要求在卫生院、村部和村卫生室公示。
9. 1、及时谋划，周密部署。 按省医保办〔2018〕12号文件通知精神，我县由县政府牵头，成立了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动县联席会议和工作领导组，9月25日出台《霍邱县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》，28日开始安排布置，十一前后召开了两次专项行动联席会议，由人社、卫计、市监、公安等部门联合组成五个专项行动检查组，实行县乡联动，对定点医院、定点药店和参保患者进行全面梳理排查。